Idiopatické střevní záněty vykazují setrvalý vzestup v incidenci a v prevalenci, Česká republika patří mezi země s nejvyšším výskytem těchto onemocnění v Evropě. Medikamentózní terapie zahrnuje podávání konvenční léčby, kterou představují aminosalicyláty, kortikosteroidy a imunosupresiva. U nemocných, kteří nereagují na tuto základní léčbu je indikována cílená a biologická terapie. Je podán stručný přehled používaných léků. Na závěr jsou uvedeny autorovy zkušenosti a doporučení, jak optimálně využít cílenou a biologickou léčbu v klinické praxi u nemocných s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou.
Idiopatické střevní záněty (inflammatory bowel disease – IBD), ulcerózní kolitida (UC) a Crohnova nemoc (CN) patří mezi autoimunitně zprostředkované, chronické záněty tlustého střeva a/nebo tenkého střeva, které nemají známou příčinu, ale jen částečně objasněnou patogenezi. Objevily se na přelomu 19. a 20. století v nejvíce průmyslově vyvinutých zemích, konkrétně ve Velké Británii a ve Spojených státech. S určitou nadsázkou můžeme říci, že ulcerózní kolitida je chorobou britskou, když byla v Londýně v roce 1908 poprvé popsána a odlišena od infekčně podmíněných zánětů tlustého střeva. Crohnova choroba je nemocí americkou, protože byla poprvé identifikována v roce 1932 v NewYorku B. B. Crohnem, po kterém také dostala v průběhu 50. let minulého století pojmenování.
Česká odborná veřejnost získala první informace o střevních zánětech tohoto typu až koncem 40. let minulého století díky profesoru Zděnku Mařatkovi, který vydal v roce 1948 první odbornou monografii u ulcerózní kolitidě. Až do 70. let minulého století se obě choroby vyskytovaly spíše sporadicky.
Etiopatogeneze onemocnění
UC je zánětem sliznice tlustého střeva, který je podle histologických znaků klasifikován jako hemoragicko-katarální, jenž postihuje zpravidla rektum a různě rozsáhlou část tlustého střeva. CN je zánětem transmurálním a granulomatózním, postihujícím všechny vrstvy stěny střeva, nejenom sliznici, ale také submukózu, svalovinu a na seróze způsobuje nápadnou proliferaci tukové tkáně (creeping fat). Její výskyt je predilekčně v oblasti ileokolické, postihovat však může také izolovaně nebo kombinovaně kteroukoliv část trávicí trubice, tedy nejen střevo tlusté, ale také tenké a v některých případech postihuje dvanácterník a žaludek, výjimečně jícen.
Příčina vzniku těchto zánětů nebyla dosud objasněna a podobně jako u jiných autoimunitně zprostředkovaných chorob, jako je psoriáza, revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida a roztroušená skleróza, je jejich výskyt spojen se změnami ve stravování, životního stylu, v úpravě a také v uchovávání pokrmů, v důsledku nadužívání antibiotik, určitě také související s omezením fyzické aktivity lidí a s nárůstem obezity a psychického stresu.
Podle současných představ je hlavní příčinou vzniku UC a CN odchylná funkce mohutného imunitního systému střev, který reaguje na komenzální složení střevních mikrobiot abnormálně, tak že běžně se vyskytující mikrobiota interpretuje jako patogenní agens a spouští chronickou zánětlivou reakci, která v konečném důsledku vede k destrukci střevní tkáně. Podmínkou pro to, aby tato abnormální reakce imunitního systému vznikla, je přítomnost genetické predispozice. V současné době je identifikováno více než 200 genů, které se u obou nemocí při vzniku zánětu uplatňují.
Incidence a prevalence IBD
Dramatický nárůst incidence a prevalence střevních zánětů je možné pozorovat ve světě i v našich zemích od 80. let minulého století. V posledních 20 letech jsme svědky „epidemie“ střevních zánětů. Podle údajů ÚZIS – MZ ČR z roku 2025 je v České republice více než 90 tisíc občanů, kteří čerpají zdravotní péči pro tyto dvě diagnózy. Předpokládá se, že v roce 2030 dosáhne prevalence idiopatických střevních zánětů cca 1 % celkové populace naší země.
Léčebné přístupy
Léčba, kterou u nemocných se střevními záněty používáme, se zpravidla rozděluje na terapii konvenční a terapii pokročilou, resp. cílenou. Významné místo má také nutriční terapie, a především léčba chirurgická. V následujícím textu se budu věnovat pouze terapii medikamentózní, která doznala v posledních 20 letech zásadních změn.
Konvenční léčba
Terapie označovaná jako konvenční zahrnuje podávání aminosalicylátů, imunosupresiv a kortikosteroidů a v některých fázích u obou nemocí je významná také terapie antimikrobiální.
Aminosalicyláty představují skupinu léků, které byly do terapie střevních zánětů zavedeny nejdříve, koncem 30. let minulého století, kdy byl syntetizován salicylazosulfapyridin, podvojná sloučenina spojující antimikrobiálně působící sulfapyridin s protizánětlivě účinkující 5-aminosalicylovu kyselinou.
Lék byl původně určen pro léčbu revmatických chorob, avšak koncem 40. let byl využit k terapii pacientů s UC a od té doby se stal základem léčby u této nemoci. Jeho nevýhodou je relativně velký počet nežádoucích reakcí a nesnášenlivost u 30 % léčených a omezená protizánětlivá účinnost. V 70. letech bylo potvrzeno, že aktivní komponentou v této sloučenině je 5-aminosalicylová kyselina (mesalazin) a sulfapyridin slouží pouze jako nosič, který brání uvolnění a vstřebání mesalazinu v tenkém střevě.
Ke zvýšení efektivity a bezpečnosti léčby aminosalicylátů pak v 80. letech přispěly nové preparáty, které obsahují pouze mesalazin, a postupné uvolnění účinné látky se tak děje na základě farmaceutické úpravy obalu lékovky, který nedovoluje překotné uvolnění a vstřebání mesalazinu v tenkém střevě, nýbrž až ve střevě tlustém, resp. ileokolickém přechodu. Ukázalo se, že mesalazin podávaný perorálně vykazuje protizánětlivý efekt přímo v kontaktu se zánětlivě změněnou sliznicí a že vyšší koncentrace dosažená na sliznici je spojena také s lepším farmakodynamickým efektem léčby.
Perorální léčba mesalazinem je efektivní u nemocných s UC s mírnou až střední aktivitou; podává se 1× denně v celkově denní dávce. Výhodou je výborná snášenlivost a velmi nízký výskyt nežádoucích účinků. Druhou velkou výhodou je možnost podávat mesalazin lokálně ve formě čípků nebo nálevu u nemocných s ohraničenými tvary UC.
U CN je využití mesalazinu marginální, protože jeho efektivita nebyla nikdy spolehlivě potvrzena. Sulfasalazin se používá jen u nemocných, kteří mají kloubní obtíže, především u pacientů s enteropatickou artritidou II. typu a jako doplňující léčba u koincidující axiální spondylartritidy.
Kortikosteroidy (hydrokortizon, prednison, methylprednisolon) přinesly zásadní změnu v léčbě střevních zánětů a významně snížily mortalitu na toto onemocnění. Od roku 1954, kdy byla poprvé provedena kontrolovaná klinická zkouška u nemocných s těžkou UC v Oxfordu, jsou základním lékem při těžké formě nemoci, která neodpovídá na terapii aminosalicyláty, a to až do současnosti. Zatím se nedokážeme obejít bez jejich aplikace u nemocných s těžkou aktivitou nemoci (UC i CN), obvykle v denní dávce 1,0 mg/kg tělesné hmotnosti intravenózně nebo perorálně. Při prvním podání mají excelentní efektivitu a přes 90 % nemocných na ně významně odpoví nebo dosáhne klinické remise nemoci.
Problém je, že při opakovaném podávání kortikosteroidů se jejich efektivita významně snižuje a při dlouhodobé léčbě mají mnoho závažných až devastujících nežádoucích účinků. Proto považuji bonmot Dina Taraby, významného srbského gastroenterologa, za naprosto přesný: „Kortikosteroidy jsou stále vynikajícími léky u IBD, ale pouze jen jednou!“ V polovině 90. let byla do terapie zavedena nová generace kortikosteroidů – budesonid, který se podává perorálně, ale funguje lokálně na sliznici trávicího ústrojí a při prvním průchodu játry se více než z 90 % odbourává. Jeho předností je velmi dobrá snášenlivost a nesrovnatelně nižší výskyt vedlejších a nežádoucích účinků léčby v porovnání s kortikosteroidy se systémovým účinkem. Nevýhodou je relativně malý protizánětlivý potenciál, odpovídající 15–20 mg prednisonu denně, což pro pacienty s vysokou aktivitou nemoci je naprosto nedostačující.
Imunosupresiva ze skupiny purinových analog (6-merkaptopurin, azathioprin) jsou léčiva, která snižují imunologickou odpověď na antigenní podněty a byla zavedena do praxe původně u CN v polovině 70. let následovníky B. B. Crohna D. Presentem a B. Korelitzem v New Yorku. Až v 90. letech byla terapie azathioprinem akceptována také pro léčbu idiopatických střevních zánětů v Evropě. V současné době je azathioprin velmi často používán u obou chorob a také u dětských pacientů, v graviditě a v laktaci.
Imunosupresiva mají hlavní význam v udržení navozené klinické remise kortikosteroidy a slouží k minimalizaci nutnosti podávat kortikosteroidy dlouhodobě (kortikoidy šetřící efekt). Pro akutní a vysoce aktivní případy střevních zánětů většinou nemají žádný význam. Jejich nevýhodou je pomalý nástup účinku, omezení pouze na udržovací terapii a velký počet nežádoucích účinků a intolerance. V současné době jsou postupně nahrazována novými léky s cíleným protizánětlivým účinkem.
Methotrexát je druhé imunosupresivum, antimetabolit kyseliny listové, který se využívá pouze u nemocných s CN; podává se parenterálně 1× týdně. Jeho postavení v léčbě je podobné, jako mají purinová analoga, ale využití v klinické praxi je jen okrajové.
Cyklosporin A se využívá v posledních letech výjimečně, a to u nemocných s ulcerózní kolitidou s vysokou aktivitou (akutní těžká ulcerózní kolitida), kteří neodpovídají na terapii intravenózními kortikosteroidy.
Cílená a biologická léčba
Už od 40. let minulého století bylo známo, že akutní bakteriální infekce může způsobit regresi zhoubných novotvarů. V experimentech na pokusných laboratorních zvířatech se prokázalo, že hlavním mediátorem vedoucím k nekróze nádorů je glykoprotein, jenž byl původně pojmenován jako kachektin a až později označen jako tumor nekrotizující faktor (TNF).
V polovině 70. let minulého století se podařilo vytvořit speciální buněčné, hybridomové linie vzniklé fúzí myelomových buněk a plazmocytů, které dokáží vytvářet jeden typ protilátek (protilátky z jednoho klonu – monoklonální protilátky), které jsou zaměřené proti určitému antigenu. Za tento průlomový objev také C. Milstein a G. Köhler byli v roce 1986 oceněni prestižní Nobelovou cenou.
V průběhu 80. let se ukázalo, že během septických stavů a také u různých zánětlivých autoimunitních chorob se v těle pacientů v nadbytečném množství vytváří TNF, který je zvýšeně produkován makrofágy, T, NK a dendritickými buňkami.
V průběhu 90. let byla připravena a využita první monoklonální protilátka infliximab. Tento lék našel uplatnění u řady imunitně zprostředkovaných chorob a stal se nejúčinnější terapií s fascinující rychlostí nástupu protizánětlivého účinku u CN, UC, revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy a psoriázy, která se pohybuje v řádu několika desítek hodin. Na počátku tohoto století se ukázalo, že k dlouhodobému efektu nestačí pouze jedna infuze, ani indukce provedená třemi infuzemi, ale že se musí přecházet po indukci na dlouhodobou udržovací léčbu, tak aby byl udržen efekt dosažený v úvodní fázi léčby. Infliximab je i po 30 letech stále nejužívanější a také nejefektivnější terapií, kterou v léčbě střevních zánětů máme. Používáme ho v léčení chronicky aktivní UC, jako záchrannou terapii akutní těžké UC před nutností chirurgického odstranění tlustého střeva, dále u extenzivní CN na tenkém střevě a u perianální CN a také při léčbě mimostřevních projevů, které jsou spojeny s aktivitou střevních zánětů. V současné době se s výhodou uplatňuje v subkutánní aplikaci, jenž má nezpochybnitelné výhody vzhledem k lepší farmakokinetice a nižší imunogenicitě léčiva.
Další látky z této skupiny nevykazují tak „flexibilní“ účinky, jako má původní infliximab a už vůbec ne tak rychlý nástup protizánětlivého účinku. Jedná se o adalimumab, který je stejně účinný u CN jako infliximab, kdežto u nemocných s UC je jeho protizánětlivý efekt podstatně nižší.
Golimumab je třetí anti-TNF preparát, který je povolen pouze k léčbě UC, ale jeho protizánětlivá účinnost je spíše mírná.
V průběhu druhého decennia tohoto století byly zavedeny další monoklonální protilátky v léčbě idiopatických střevních zánětů. V roce 2013 byl schválen vedolizumab, který je specificky využíván pouze u nemocných se střevními záněty a u jiných imunitně zprostředkovaných chorob se nevyužívá. Důvodem je jeho selektivní účinek pouze na trávicí trakt zprostředkovaný blokádou výstupu aktivovaných lymfocytů z kapilárního řečiště do střevní tkáně, způsobenou obsazením specifických integrinů (a4b7), které jsou exprimovány na povrchu aktivovaných lymfocytů. Velkou výhodou je vysoká bezpečnost léčby, protože vedolizumab neovlivňuje imunitní systém globálně, jeho nevýhodou je pomalý nástup účinků a velmi omezený vliv na mimostřevní projevy obou nemocí. Je vhodný pro pacienty se středně těžkou aktivitou nemoci, kteří nebyli exponováni žádné předcházející terapii a jsou kortikodependentní. Prosadil se také v léčbě CN, kde ho využíváme u nemocných s neperforující formou nemoci, kteří nemají větší postižení tenkého střeva.
V roce 2016 byl do léčby střevních zánětů zaveden ustekinumab inhibující dva regulační interleukiny IL-12 a IL-23. Jde o monoklonální protilátku, která se již od roku 2009 používala s úspěchem v dermatologii v terapii psoriázy. U nemocných s CN a UC se však využívají podstatně vyšší dávky. Vedle dobrého protizánětlivého efektu, je cenný především vysokou bezpečností terapie.
Poslední a novou skupinou jsou monoklonální protilátky blokující cíleně prozánětlivě a imunoregulačně působící interleukin IL-23, který je v současné době považován za klíčový mediátor při rozvoji zánětlivé reakce ve střevní tkáni, a to jak u ulcerózní kolitidy i Crohnovy nemoci. V posledních třech letech jsou dostupné tři monoklonální protilátky s tímto mechanismem účinku: risankizumab, mirikizumab a guselkumab. První dvě jsou selektivní blokátory podjednotky p19 interleukinu IL-23, třetí, guselkumab, navíc blokuje receptor CD64+, který na svůj povrch exprimují myeloidní buňky, které jsou samy o sobě nevětším zdrojem IL-23. Všechny tři protilátky jsou povoleny k léčbě Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy. Odborná diskuze, která nyní intenzivně probíhá, směřuje k tomu získat důkazy, která z těchto třech nových protilátek bude nejefektivnější a u které nemoci. Všechny mají velkou přednost vynikajícího bezpečnostního profilu a účinnosti u nemocných, kteří již byli exponováni předcházející biologické léčbě, všechny se zdají být efektivní také u postižení tenkého střeva a také u perianální nemoci. V krátké budoucnosti již budeme mít důkazy z reálné klinické praxe, které pomohou stanovit těmto novým lékům, jaké bude jejich postavení v léčbě střevních zánětů.
Druhou skupinou inovativních léčiv jsou „malé molekuly“. Název „malé molekuly“ je velmi příhodný, protože dává jasně najevo, že se nejedná o makromolekuly imunoglobulinů a že nejsou produkovány živou hmotou tak jako biologika, ale jsou připraveny chemickou reakcí, jako jiné běžné léky. Jejich efekt je cílený na zablokování funkce JAK kináz. JAK kinázy přestavují systém umožňující převedení signálů, které dostávají imunokompetentní buňky z extracelulárního prostředí přes prozánětlivé cytokiny do jádra buňky, ve kterém stimulují expresi prozánětlivých genů. Jejich efekt není přímo zaměřen na jeden určitý bod nebo na tvorbu jedné určité bílkoviny, ale je daleko širší a vede u imunokompetentních buněk k potlačení celkové prozánětlivé reakce.
Prvním léčivem této skupiny byl tofacitinib, neselektivní inhibitor JAK, zavedený do klinické praxe v roce 2018, který byl povolen k léčbě nemocných s UC, po selhání anti-TNF léčiv. Druhou molekulou je filgotinib, preferenční blokátor JAK-1, který se využívá rovněž ve 2. linii léčby u nemocných s UC, a jako poslední z nich byl v roce 2022 uveden upadacitinib, selektivní inhibitor JAK-1. Tento lék se využívá jako jediný ze všech malých molekul, také v terapii CN na tlustém střevě nebo u perianální nemoci.
Druhou a menší skupinou jsou malé molekuly, které internalizují receptor S1P (sfingosin-1-fosfát) na povrchu aktivovaných lymfocytů a tímto mechanismem brání výstupu aktivovaných lymfocytů z lymfatických uzlin do krevního řečiště. V léčebné praxi můžeme využít dva preparáty – ozanimod, modulátor S1P1, 5, a nověji také etrazimod,modulátor S1P, 1, 4, 5. Jsou využívány u mírně až středně aktivní ulcerózní kolitidy, kde v současnosti nahrazují azathioprin. Na rozdíl od něho působí velmi rychle u aktivního zánětu a mají velmi dobrý bezpečnostní profil.
Dlouhodobé výsledky cílené a biologické léčby
Přelomový byl rok 1999, kdy se v praxi objevil první biologický preparát infliximab a otevřely se nové možnosti terapie, která vedla k zásadním změnám v léčbě a také ve výsledcích podávané terapie nemocných se střevními záněty. V průběhu 25 let se snížil celkový počet hospitalizací, invalidity a také akutních nebo urgentních chirurgických výkonů u IBD pacientů na obou březích Atlantiku. Urgentní, život zachraňující operace, které byly ještě na počátku 90. let minulého století relativně velmi časté, se nyní prakticky nevyskytují, protože život ohrožující komplikace jako perforace střeva a toxické megakolon u UC jsou podávanou pokročilou léčbou do značné míry minimalizovány. Operativa se tak z urgentních výkonů přesunula na elektivní výkony, které jsou prováděny erudovanými specialisty a většinou laparoskopickým přístupem u připraveného pacienta. Snižuje se také podávání a dlouhodobá léčba kortikosteroidy.
Na druhou stranu musím konstatovat, že dlouhodobý efekt biologické léčby se setrvalou remisí a normální kvalitou života je dosahován maximálně u 40–50 % takto léčených pacientů. Ostatní nemocní vykazují setrvalé známky aktivity choroby se všemi nepříznivými důsledky. Terapeutický strop dosažení kompletní remise nemoci, který je cca 40–50 % u infliximabu, bohužel nebyl žádnými dalšími léky zatím překonán. U některých pacientů je neefektivita léčby biologiky daná intolerancí nebo vedlejšími účinky terapie, pro které musela být léčba předčasně ukončena. Týká se to především anti-TNF léčiv, kde alergie, systémové infekce včetně mykobakteriózy, indukce paradoxních autoimunitních reakcí a také vznik lymfoproliferativních chorob jsou velkým omezením. Na selhání terapie se podílí zajisté vlivy farmakokinetické, typicky je to u monoklonálních protilátek, jejichž clearance je velmi individuální a v čase se mění téměř u každého pacienta. Tato léčiva nejsou eliminována ledvinami nebo játry, ale jsou destruována v retikuloendotelovém systému pacienta. Tento problém odpadá u malých molekul, které vykazují stabilní odbourávání přes cytochrom P450 nebo přes karboxylesterázu. Je mimo pochybnost, že léčiva, která užíváme pro léčbu střevních zánětů jsou nedokonalá a že patofyziologie střevních zánětů se časem může změnit a látka (cytokin), která byla potlačována cílenou terapií se po určité době na rozšíření zánětu už neuplatňuje, protože byly vyselektovány jiné klony imunokompetentních buněk, které řídí zánět jinými mechanismy. Pochopitelně existují pacienti, kteří jsou rizikoví pro neodpovídavost na biologickou léčbu. Patří mezi ně pacienti s extenzivním postižením tenkého střeva Crohnovou nemocí, nemocní s vysokou hodnotou BMI, nemocní alergickou diatézou, pacienti s vysokým stupněm zánětu a s nízkou hladinou albuminu. U těchto nemocných musíme volit maximální dávky léku a velmi důslednou monitoraci jejich odpovědi na léčbu. Málo je však diskutována také druhá stránka omezené účinnosti biologické a cílené léčby, která je na straně lékaře, který terapii vede. Třicetileté, denní zkušenosti s několika tisíci léčenými pacienty se střevními záněty mi poskytly mnohé impulzy, které si dovoluji sepsat do několika bodů a které by mohly u některých nemocných vést ke zlepšení jejich dlouhodobých výsledků.
Možnosti, jak zlepšit dlouhodobé výsledky biologické a cílené terapie
- Vyhnout se opakovanému a dlouhodobému podávání kortikosteroidů a zahájit včasnou terapii biologiky nebo malými molekulami. Včasná léčba, tj. do jednoho, maximálně do dvou let od vzniku obtíží je efektivnější a může mít na vývoj choroby modifikující vliv.
- Volba 1. linie biologické léčby je zásadní. Nevhodně zvolená terapie může indukovat nutnost opakované změny léčebného preparátu s negativním dlouhodobým výsledkem. Při volbě 1. linie léčby bereme v úvahu potenciální nežádoucí účinky léku, fenotyp pacienta a aktivitu choroby.
- Ztráta efektu při udržovací léčbě má několik příčin, které je nutné od sebe odlišit. Farmakokinetické selhání způsobené nižší expozicí (poddávkováním), zvýšením clearence léčiva může být vyvoláno imunogenně a neimunogenně. Farmakodynamické selhání je jednoznačnou indikací ke změně léčivého prostředku na lék z jiné lékové skupiny s odlišným mechanismem protizánětlivého účinku. Podle identifikované příčiny selhání se zvolí různé postupy, jako je intenzifikace terapie nebo switch (jinou látku se stejným mechanismem) nebo swap (jinou látku s odlišným mechanismem účinku).
- Konkomitantní terapie azathioprinem má význam pouze u nemocných, kteří dostávají anti-TNF léčbu, speciálně infliximab. U ostatních léčiv není tato komplikace smysluplná, naopak může zvyšovat riziko nežádoucích efektů, především infekčních.
- Fenotyp nemoci vyžaduje úpravu dávkování léčiv. V případě akutní těžké UC s vysokou zánětlivou náloží (CRP) a nižší hladinou albuminu je nutné podávat od počátku vysoké dávky (10 mg/kg) a častěji. Rovněž perianální CN a rozsáhlé postižení tenkého střeva vyžadují podstatně vyšší expozici biologikem.
- Terapeutické monitorování koncentrace léčiv má význam pouze u nemocných na léčbě anti-TNF preparáty, u ostatních monoklonálních protilátek není vyjádřen přímý vztah mezi koncentrací léčiva a výsledným farmakodynamickým efektem.
- Podkožní podávání monoklonálních protilátek je velmi výhodné nejen pro větší komfort pro pacienta, ale také dosahuje vyšší expozici léčivem a lepší výsledný terapeutický efekt. Týká se to všech monoklonálních protilátek, avšak nejvíce infliximabu.
- Po zavedení biologické nebo inovativní cílené léčby je nutné všechny pacienty trvale sledovat, a hlavně vyloučit možné nežádoucí efekty terapie (anti-TNF) a zda byly dosaženy hlavní cíle terapie, především klinická a biologická remise a úprava nálezu na zobrazovacích vyšetření.
- Musíme počítat s tím, že jsou a budou nemocní, u kterých nedojde k normalizaci sledovaných parametrů a ani nebude dosaženo dlouhodobé klinické remise. Přesto zlepšení subjektivního klinického stavu, zabránění opakovaným komplikacím a hospitalizacím musíme přijmout jako pozitivní efekt dosažení možného.
- Malé molekuly, především JAK inhibitory jsou vysoce účinné u nemocných s UC po selhání léčby infliximabem. V tomto ohledu by měly být preferovány před monoklonálními protilátkami z jiné lékové skupiny. U CN toto neplatí a jiné monoklonální protilátky jsou vysoce účinné (anti-IL 23).
- Kombinovaná léčba označovaná jako „duální“ je perspektivou pro refrakterní pacienty, kteří selhali na opakované předcházející terapii. U nemocných s UC je to kombinace monoklonální protilátky s malou molekulou (vedolizumab a tofacitinib, nebo mirikizumab a upadacitib). V případě CN kombinace dvou monoklonálních protilátek s odlišným mechanismem účinku (guselkumab a golimumab).
- U žen ve fertilním věku je nutné počítat při dlouhodobé pokročilé terapii s graviditou, měla by být naplánovaná na klidovou fázi choroby. Monoklonální protilátky se podávají stále bez přerušení, u malých molekul se doporučuje léčbu přerušit a nahradit jinou, v případě, že není jiná možnost, tak se po konzultaci s pacientkou většinou pokračuje i v této terapii. Graviditu ohrožuje aktivita nemoci, nikoliv podávaná léčiva. Gravidita má velmi příznivý vliv na průběh CN, naopak u UC může indukovat vzplanutí nemoci.
Literatura
1. Urbánek K. Milníky výzkumu, vývoje a klinického využití infliximabu. Gastroent Hepatol. 2026; 2: 161–169.
2. Lukáš M. Současný stav a perspektivy personalizované medicíny u nemocných s idiopatickými střevními záněty. Gastroent Hepatol. 2026; 1: 1–5.
prof. MUDr. Milan Lukáš CSc., AGAF / Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty; Klinické centrum ISCARE, a.s., a 1. LF UK v Praze
•
