Farmakologická léčba chronického srdečního selhání

Cílem léčby pacientů se srdečním selháním je zlepšit jejich klinický stav, funkční kapacitu i kvalitu života, zabránit hospitalizaci a snížit mortalitu. Evropská doporučení 2021 staví kvalitu života na rovnocennou úroveň mortalitě. Léky, které zlepšují kvalitu života, resp. snižují počet hospitalizací, jsou stejně důležité jako léky s prokázaným efektem na mortalitu.

 

Primární prevenci srdečního selhání představuje prevence a důsledná léčba všech chorob, které mohou vést ke vzniku komorové dysfunkce.

Sekundární prevencí srdečního selhání rozumíme zabránění progrese již existující komorové dysfunkce do manifestního srdečního selhání a progrese již existujícího srdečního selhání. Prostředky primární a sekundární prevence jsou mnohdy totožné.

 

Strategie a možnosti léčby

Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2021 dělí srdeční selhání do tří kategorií:

• HFrEF srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí – pod 40 %;
• HFmrEF srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí – 41–49 %;
• HFpEF srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí – 50 % a více.

Nemocní musí mít symptomy a známky srdečního selhání, navíc u HFpEF musí být diagnóza potvrzena hodnotami natriuretických peptidů nebo dalšími echokardiografickými parametry.

 

Farmakologická léčba srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF)

Podle posledních doporučení ESC i American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA) patří mezí základní léky srdečního selhání HFrEF:

• inhibitory ACEi/ARB (sartany) nebo ARNI (inhibitor angiotenzinových receptorů a neprilysinu);
• betablokátory;
• inhibitory SGLT2 receptorů (glifloziny);
• antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA);
•  

Ostatní léky podle stavu nemocného: vericiquat, ivabradin, digoxin, carboxymaltosum ferricum, tafamidis

 

• Inhibitory ACE (ACE-I) / blokátory receptoru AT 1 pro angiotenzin II (ARB, sartany) nebo ARNI (inhibitor angiotenzinových receptorů a neprilysinu) (tabulka 1)

Inhibitory systému renin angiotenzin aldosteron, tj. ACE-I/ARB jsou stále při chronickém srdečním selhání i při asymptomatické systolické dysfunkci levé komory léky první volby. Nyní při jejich klinické nedostatečné odpovědi jsou nahrazovány ARNI (angiotenzin receptor neprilysin inhibitor), který pravděpodobně do budoucna nahradí ACE-I/ARB úplně. ARNI inhibuje současně receptor AT1 pro angiotenzin II a neutrální endopeptidázu.

Vzhledem k individuální hypotenzní odpovědi nemocných a možnému zhoršení renálních funkcí (zejména u starších nemocných s preexistující chronickou renální insuficiencí) je nutné léčbu zahajovat malou, tzv. testovací dávkou, a dávku postupně zvyšovat až do maximální tolerované. Také je nutno pravidelně kontrolovat plazmatickou koncentraci draslíku.

 

Tabulka 1 Doporučené dávkování inhibitorů RAS u srdečního selhání s redukovanou EF (HFrEF)

Inhibitor ACE	Úvodní dávka	Cílová dávka
kaptopril	3× 6,25 mg	3× 50 mg
enalapril	2× 2,5 mg	2×10–20 mg
lisinopril	1× 2,5–5,0 mg	1× 20–35 mg
ramipril	2× 2,5 mg	2× 5 mg
trandolapril	1× 0,5 mg	1× 4 mg
perindopril argininum	1× 2,5 mg	1× 5–10 mg
sartan
kandesartan	1× 4 mg	1× 32 mg
losartan	1× 50 mg	1× 150 mg
valsartan	2× 40 mg	2× 160 mg
ARNI
sakubitril/valsartan	2× 49/51 mg	2× 97/103 mg

 

• Betablokátory (BB) (tabulka 2)

Betablokátory jsou doporučeny všem symptomatickým nemocným se srdečním selháním (NYHA II–IV) ve stabilizovaném stavu jak ischemické, tak neischemické etiologie a sníženou EF, pokud nemají kontraindikace podávání. Jejich příznivý vliv na mortalitu, funkční zlepšení a oddálení progrese srdečního selhání byl pozorován bez rozdílu pohlaví, věku, funkční klasifikaci, hodnotu ejekční frakce v klinických studiích.

 

Tabulka 2 Dávkovací schéma betablokátorů u chronického srdečního selhání

	Bisoprolol	Karvedilol	Metoprolol ZOK	Nebivolol
Počáteční dávka	1× 1,25 mg	2× 3,125 mg	1× 12,5–25 mg	1× 1,25 mg
Cílová dávka	1× 10 mg	2× 25 mg	1× 200 mg	1× 10 mg

 

Musíme respektovat absolutní kontraindikace betablokátorů: asthma bronchiale, těžké formy CHOPN, symptomatické bradykardie a hypotenze. U relativních kontraindikací vždy zvažujeme riziko vs. prospěch: diabetes mellitus s možnými hypoglykemickými stavy, lehčí formy CHOPN (zde provést před nasazením spirometrické vyšetření s následným otestováním BB), stabilizovaná ischemická choroba dolních končetin (ICHDK).

 

• Antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA)

Léčba nízkými dávkami spironolaktonu či eplerenonu je indikována u nemocných s ejekční frakcí levé komory (EF LK) < 35 %, kteří jsou ve funkční třídě NYHA II–IV nebo měli recentně epizodu oběhové dekompenzace a jsou léčeni kličkovým diuretikem.

Základní dávkování spironolaktonu i eplerenonu je 25 mg denně. V případě hyperkalemie má být dávka snížena na polovinu. V případě refrakterního srdečního selhání bez hyperkalemie lze případně zvýšit dávku na 50 mg denně za pečlivé monitorace draslíku.

 

• SGLT2 inhibitory – glifloziny (tabulka 3)

Pozitivní účinky gliflozinů na KV systém nelze vysvětlit pouze snížením glykemie. Zvýšená osmotická diuréza způsobená natriurézou a glykosurií vede ke snížení intravaskulárního objemu a následně i mírnému poklesu krevního tlaku a zvýšení hematokritu. SGLT2i zvyšují exkreci natria přibližně o 30–60 % a ve srovnání s diuretiky dochází také k větší redukci intersticiální tekutiny, což by mohlo vysvětlit menší neurohumorální aktivaci. Klinické studie jednoznačně prokázaly pozitivní vliv gliflozinů u srdečního selhání jak se sníženou, tak se zachovanou ejekční frakcí a jsou tudíž jednoznačně indikovány u všech forem srdečního selhání.

 

Tabulka 3 Dávkování doporučených gliflozinů u srdečního selhání

Inhibitor SGLT2	Úvodní dávka	Cílová dávka
dapagliflozin	1× 10 mg	1× 10 mg
empagliflozin	1× 10 mg	1× 10 mg

 

 

• Diuretika (tabulka 4)

Diuretika představují symptomatický základ léčby nemocného s městnáním v plicním nebo systémovém oběhu, ovšem v kombinaci s inhibitorem ACE/ARNI, betablokátorem, MRA a gliflozinem. Při mírném stupni selhání jsou lékem volby thiazidová diuretika, při těžším stupni diuretika kličková (u nás nejčastěji furosemid). Při nedostatečné odpovědi lze léky z těchto skupin kombinovat. Diuretika jako léky u plicního městnání nebo periferních otoků s ústupem dušnosti a zvýšením tolerance zátěže jsou indikována jednoznačně.

Při poklesu glomerulární filtrace (GF) pod 0,5 ml/s nedáváme thiazidová diuretika (jsou neúčinná), ale zaměníme je za diuretika kličková (furosemid).

Je nutno aktivně sledovat nežádoucí účinky diuretik: hypovolemii, zhoršení renálních funkcí, hypokalemii, hypomagnezemii, hyponatremii, hyperurikemii, poruchu glukózové tolerance, poruchy acidobazické rovnováhy, u amiloridu naopak hyperkalemii.

Při nedostatečné diuretické odpovědi zvýšíme dávku na 2× denně, kombinujeme kličková a thiazidová diuretika, pátráme, zda nemocný neužívá nesteroidní antiflogistika či jiné léky snižující diurézu.

 

Tabulka 4 Doporučené denní dávky diuretik při chronickém srdečním selhání

Diuretika	Počáteční dávka	Obvyklá denní dávka
kličková
furosemid	20–40 mg	40–250 až 500 mg
thiazidová a thiazidům podobná
hydrochlorothiazid	25 mg	12,5–100 mg
indapamid	2,5 mg	2,5–5 mg

 

• Ostatní léky

Vericiguat

▪ Nový lék pro léčbu chronického srdečního selhání. Účinkuje jako přímý stimulátor sGC (solubilní guanylátcykláza), jehož aktivita není závislá na přítomnosti NO. Je podáván perorálně 1× denně v dávce 2,5, 5 a 10 mg s postupnou titrací nahoru. Jeho nejčastějším nežádoucím účinkem s incidencí kolem 16 % je hypotenze. Vyznačuje se minimálním potenciálem lékových interakcí.

Blokátory If kanálu – ivabradin

▪ Klidová srdeční frekvence nad 70/min u nemocných se srdečním selháním a sinusovým rytmem je považována za nepříznivý prognostický ukazatel. Ivabradin je indikován u nemocných s kompenzovaným srdečním selháním a sinusovým rytmem, kteří při maximálně tolerované dávce betablokátorů mají klidovou srdeční frekvenci nad 70/min (EMA nad 75/min). Doporučená úvodní dávka je 2 × 5 mg, maximální denní dávka 2 × 7,5mg.

Digoxin

▪ Z digitálisových glykosidů se v současnosti u nás používá výhradně digoxin. Možnou indikací k jeho chronickému podávání je symptomatické srdeční selhání HFrEF při současné fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor. Rozporuplné zůstává podávání digoxinu při srdečním selhání a sinusovém rytmu. Před zahájením léčby je třeba stanovit renální funkce a kalemii. Obvyklá denní dávka je 0,125–0,25 mg per os, u starších lidí 0,0625–0,125 mg. Při renální insuficienci je proto nutné denní dávku redukovat. Důležité je kontrolovat sérové koncentrace digoxinu v rozmezí 0,6–1,2 ng/ml.

 

Farmakologická léčba srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF)

Inhibitory SGLT2 receptorů dapagliflozin a empagliflozin ve studiích DELIVER a EMPEROR-Preserved prokázaly snížení kardiovaskulární mortality a zlepšení zhoršeného srdečního selhání. I přes nedostatek dat je třeba zmínit, že nemocni s HFpEF mají často hypertenzi a/nebo ischemickou chorobu srdeční a jsou léčeni ACEI nebo sartany.

 

Farmakologická léčba srdečního selhání s mírně redukovanou ejekční frakcí (HFmrEF)

V řadě klinických studii byla tato skupina zařazena do studií s HFpEF, proto pro tuto skupinu nemocných platí léčebné schéma jako u HFpEF (tabulka 5).

 

Tabulka 5 Léčba HFpEF i HFmrEF

Léčba	Třída doporučení	Úroveň důkazů
inhibitory SGLT2 (glifloziny)	I	A
diuretika	I	C
kontrola hmotnosti a krevního tlaku	I	C
dyslipidemie	I	A
antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA)	IIa	B
sakubitril-valsartan (ARNI)	IIa	B

Třídy doporučení: I – jednoznačně, IIa – mělo by být zváženo

Úroveň důkazů: A – data pocházejí z více randomizovaných klinických studií nebo metaanalýz,

B – data pocházejí z jedné randomizované klinické studie nebo velkých nerandomizovaných studií,  

C – shoda názorů odborníků a/nebo malé studie,

 

Závěr

Farmakologická léčba následuje po odstranění možných příčin srdečního selhání (intervence u srdečních vad, u koronárního postižení či možné intervence u některých typů kardiomyopatií). Základem u HFrEF jsou 4 lékové skupiny ACEi/ARB či nově ARNI, glifloziny, betablokátory a MRA. Při retenci tekutin přidáme diuretika, při sin. rytmu nad 70/min dáváme ivabradin, při dalších symptomech srdečního selhání zvažujeme vericiquat. Digoxin přidáme až jako možný symptomatický lék ke zlepšení symptomů, které přetrvávají při maximální farmakologické léčbě. Další postupy jsou nefarmakologické – resynchronizace s vnitřním defibrilátorem, mechanické srdeční podpory, ev. srdeční transplantace.

U HFpEF či HFmr EF jsou základem léčby glifloziny, ev. diuretika, ostatní podle rozhodnutí ošetřujícího lékaře.

•