Anémie z nedostatku železa je nejčastějším hematologickým onemocněním. Na deficitu železa se podílí jeho zvýšené ztráty, nedostatek příjmu v potravě a zvýšené nároky v době růstu, u žen v době těhotenství a laktace. Rozlišujeme 3 stadia sideropenie. Zásadní je nalezení a odstranění vyvolávající příčiny anémie. Léčbu zahajujeme perorální suplementací železa za účelem obnovení jeho zásob. Parenterální terapii volíme u pacientů, kteří perorální přípravky nesnášejí nebo nevstřebávají.
Anémie z nedostatku železa (sideropenická anémie) je nejčastějším hematologickým onemocněním, v České republice je incidence 10–20 % u žen a 5 % u mužů.
V lidském těle se železo v množství 3,5–5 g nachází zejména ve formě hemoglobinu a myoglobinu, dále jako součást enzymů (cytochrom, kataláza, peroxidáza) a jako feritin či hemosiderin v makrofázích a hepatocytech jako zásobní forma. Samotné železo je toxické, proto je vždy vázané na bílkovinu.
Dospělý člověk denně přijímá 10–15 mg železa, přičemž z celého množství se vstřebají pouze 1–3 mg. Z potravy vlastní vstřebávání probíhá v duodenu, v kartáčovém lemu enterocytů. Odtud železo přechází přes transmembránový protein feroportin do plazmy, kde se váže na transferin. Regulace vstřebávání a uvolňování zásob železa zajišťuje plazmatický protein hepcidin, syntetizovaný v játrech, který se naváže na feroportin jak v enterocytech tak v makrofázích či hepatocytech, čímž dojde k jeho proteolýze, a železo tak nemůže opustit buňku, klesne tak plazmatická koncentrace a do kostní dřeně se dostává menší množství železa. Syntéza hepcidinu je zvýšená při zánětu, funguje tedy jako protein akutní fáze. Naopak tvorba klesá při anémii, hypoxii a při nedostatku železa v buňce.
Příčiny deficitu železa v organismu
Na deficitu železa se podílí zvýšené ztráty přesahující 6 ml krve denně (1 ml krve obsahuje 0,45 mg železa) při chronickém krvácení u maligních či nemaligních onemocnění gastrointestinálního traktu (peptický vřed, gastritida, infekce Helicobacter pylori, hemoroidy), gynekologických a urologických onemocnění včetně silné menstruace a také u dárců krve bez příslušné substituce preparáty železa.
Dále je to nedostatek příjmu v potravě včetně poruchy resorpce – vegetariáni, vegani, nemocní s celiakií, po resekci žaludku či střeva.
A také zvýšené nároky v době růstu, těhotenství (zejména během 3. trimestru) a laktace.
V klinickém obraze kromě typických příznaků anemického syndromu, jako jsou únava, slabost, nevýkonnost, bolesti hlavy, poruchy soustředění, námahová dušnost, tachykardie, palpitace, bledost kůže a sliznic, spojivek či nehtových lůžek, můžeme nalézt také afty, ragády koutků, vyhlazený jazyk, zvýšenou lomivost nehtů, dysfagie, zácpu, studené dlaně či nohy a s tím související zimomřivost, syndrom neklidných nohou či poruchu buněčné imunity, tedy častější nemocnost. U žen mohou být poruchy menstruačního cyklu.
Volně prodejné léčivé přípravky železa v České republice
|
GlobiFer forte |
18 mg |
|
Železo plus a kyselina listová a vitamin B12 |
20 mg |
|
Superželezo forte a kyselina listová |
20 mg |
|
FERROCENTO forte C |
30 mg |
|
Adelle Davis lipozomální železo s vitaminem C |
14 mg |
|
SiderAL forte/folic |
30 mg |
|
GreenFood Nutrition Iron |
14 mg |
|
Jíme zdravě Železo |
20 mg |
|
Dr. Max Železo + Vit. C |
14 mg |
|
Edenpharma Železo plus |
14 mg |
|
VENIRA železo + vitamin C |
14 mg |
|
Železo chelát + vit. B9 + vit. B12 + vit. C |
20 mg |
|
Rosen Pharma Železo + B12 šumivé tablety |
15 mg |
|
Iron fruit roztok |
7 mg v 5 ml |
|
Ferrofruit roztok |
7 mg v 5 ml |
Zdroj: Červená kniha – léčebné postupy v hematologii
Stadia sideropenie
Prelatentní – pouze snížená hladina feritinu (bez klinických příznaků).
Latentní – snížená hladina feritinu, železa a zvýšený solubilní transferinový receptor (zásoby jsou vyčerpány, je snížená dodávka do kostní dřeně, avšak nedochází ještě k útlumu proliferace buněk, klinicky se projevuje únavou a slabostí).
Manifestní – viz výše a pokles hemoglobinu, hematokritu, snížený objem erytrocytů, snížený obsah hemoglobinu v erytrocytech, klesá hladina hepcidinu a je vysoká hladina erytropoetinu (již dochází k útlumu proliferace erytroblastů, vzniká klinický obraz anémie jako důsledek neschopnosti erytropoezy kompenzovat normální či zvýšený zánik erytrocytů).
Vývoj anémie probíhá postupně od stadia normocytární anémie (hemoglobin < 135 g/l u mužů a 125 g/l u žen) s anizocytózou (RDW > 15,2 %) přes mikrocytární normochromní (MCV < 80 ft) až po typicky mikrocytární hypochromní (MCH < 27 pg) anémii se sníženou hladinou sérového železa (< 10 umol/l), ale hlavně zásobního feritinu (< 20 ug/l). Dále je zvýšená hladina transferinu (> 3,6 g/l), ale jeho saturace je snížená (< 15%). Celková vazebná kapacita pro železo (TIBC) je zvýšena (> 70 umol/l), rovněž jako hladina solubilního transferinového receptoru (> 5 mg/l).
Anémii může doprovázet mírná leukopenie, pokud je přítomna mírná trombocytóza, může se jednat o krvácení či probíhající zánět. Je-li přítomna i mírná trombocytopenie, tak bychom měli pomýšlet na jiné hematologické či onkologické onemocnění. Aspirace kostní dřeně není nezbytná, pokud je přítomná pouze anémie bez patologického nálezu v diferenciálním rozpočtu.
Léčebné přístupy
Zásadní je nalézt a odstranit vyvolávající příčinu a zahájit substituci železa nejlépe perorálními preparáty v celkové dávce 100–200 mg/den, ze které se vstřebá kolem 20 %, podávané nejlépe nalačno. Neměly by se podávat současně s antacidy a inhibitory protonové pumpy. Nejčastější nežádoucí účinky jsou gastrointestinální potíže (průjem, zácpa, nauzea, pálení žáhy, pocit tlaku v žaludku či železitá chuť v ústech), v tomto případě doporučujeme užívat lék s jídlem nebo až po jídle či vyzkoušet jiný preparát. O účinnosti léčby svědčí vzestup retikulocytů již po týdnu (5–10 dní), klinický účinek se dostaví po týdnu a vzestup hodnoty hemoglobinu během 3–4 týdnů, normalizace krevního obrazu během 2–4 měsíců, léčba by ale měla pokračovat do té doby, než jsou doplněny zásoby feritinu (to je 2–6 měsíců po normalizaci krevního obrazu).
Vstřebávání železa je potencováno vitaminem C (např. pomerančovým džusem) či kyselinou citronovu, a naopak sníženo zapíjením čaje, mléka, kávy či cereáliemi.
V případě absolutní intolerance perorálních preparátů, ale hlavně u malabsorpce a při renální insuficienci aplikujeme parenterální přípravky, které však mohou způsobit jak lokální reakci v místě podání, tak hypotenzi či hypertenzi, cefaleu, vertigo, nauzeu, bolesti kloubů, na hrudi či v zádech. Proto by se neměly podávat při probíhající nebo recentně proběhlé infekci a měli bychom dávat větší pozor u alergiků a u pacientů s autoimunitním onemocněním. Dále bychom měli při podávání železité soli karboxymaltózy kontrolovat hladinu fosforu z důvodu možné hypofosfatemie, která se může projevit slabostí proximálních svalových skupin, bolestí kostí či osteomalacií (zvýšená produkce fibroblastového růstového faktoru vede ke zvýšené exkreci fosfátu do moči a zároveň ke snížení resorpce ve střevě, v průměru 7–14 dní od aplikace). Substituční dávku železa je nutno přesně vypočítat, aby nedošlo k přetížení organismu železem s následným poškozením zejména jater a myokardu.
Sideropenie u vybraných skupin pacientů
Pacienti s idiopatickým střevním zánětem – pokud je hladina feritinu <100 ug/l, podat preferenčně přípravek s karboxymaltózou, který vede k rychlejšímu vzestupu hemoglobinu a vyššímu vzestupu feritinu oproti perorálnímu podání, u kterého dochází často k dysmikrobiím.
Pacienti s chronickým selháním ledvin – intravenózní aplikace při hladině feritinu < 700 ug/l a při saturaci transferinu < 40 %.
Pacienti s chronickým srdečním selháním – při poklesu feritinu < 100 ug/l nebo je-li hladina feritinu 100–299 ug/l a saturace transferinu < 20 %, podat preferenčně přípravek s karoboxymaltózou.
Pacienti se solidním nádorovým onemocněním – při poklesu feritinu < 30 ug/l a saturaci transferinu < 20 %, intravenózní podání vede k rychlejšímu vzestupu hemoglobinu.
Nedojde-li k odpovědi na perorální preparáty a dojde pouze k omezenému efektu intravenózních preparátů, je třeba pomýšlet na IRIDA (iron refractory iron deficiency anemia), což je geneticky dané onemocnění způsobené mutací transmembránové serinové proteázy štěpící hemojuvelin (inhibice transkripce genu pro hepcidin). Při vyšetření zjistíme vysokou hladinu hepcidinu, nízkou saturaci transferinu a normální nebo zvýšenou hladinu feritinu.
Někdy sideropenickou anémii způsobuje i nedostatek vitamin B12 či kyseliny listové, nicméně její nejčastější příčinou bývá právě chybějící železo. K podpoře krvetvorby je vhodné zařadit potraviny, které jsou nejen bohatým zdrojem železa, ale obsahují také výše zmíněnou kyselinu listovou a vitamin B12. Do této skupiny patří především červené maso, játra, luštěniny, ryby, vajíčka, citrusové ovoce, špenát, chřest, sýr a houby. Můžou nám pomoci i některé bylinky, například echinacea čili třapatka nachová, kopřiva, hořec, jetel či pampeliška, které přispívají k lepšímu vstřebávání železa z potravy. Dále se doporučuje jíst čerstvě nastrouhanou mrkev nebo salát z červeného zelí, červené řepy a čerstvého křenu s natí z petržele.
Přípravky železa dostupné v současné době v České republice
|
Název přípravku |
Účinná látka |
Obsah elementárního Fe |
|
Sorbifer durules |
Fe2+ sulfát + acidum ascorbicum |
100 mg |
|
Tardyferon |
Fe2+ sulfát |
80 mg |
|
Tardyferon fol |
Fe2+ sulfát + acidum folicum |
80 mg |
|
Maltofer gtt. |
Fe3+ polymaltóza |
50 mg/ml |
|
Maltofer sirup |
Fe3+ polymaltóza |
10 mg/l |
|
Maltofer tbl. |
Fe3+ polymaltóza |
100 mg |
|
Ferretab comp. |
Fe2+ fumarát + acidum folicum |
50 mg |
|
Ferlecit i.v. |
Fe3+ glukonát |
75 mg |
|
Venofer i.v. |
Fe3+ oxid sacharát |
100 mg |
|
Ferinject i.v. |
Fe3+ karboxymaltóza |
500 mg |
Zdroj: Červená kniha – léčebné postupy v hematologii
Diferenciální diagnostika
Diferenciálnědiagnosticky je třeba nejčastěji odlišit:
Anémie chronických chorob, kde příčinou není deficit železa, ale snížení jeho hladiny v séru v důsledku poruchy metabolismu železa. Ve vyšetřeních nalézáme normální nebo zvýšenou hladinu feritinu, transferin a solubilní transferinový receptor je normální či snížený, TIBC je snížena, dále je zvýšená hladina hepcidinu, erytropoetin je normální a bývá zvýšená sedimentace a CRP.
Sideroblastická anémie je charakterizovaná přítomností prstenčitých sideroblastů, v jejichž mitochondriích se ukládá železo ve formě granul uspořádaných prstencově okolo jádra. V krevním obraze nalézáme dimorfní populaci erytrocytů s bazofilním tečkováním, RDW normální. Zde je ale třeba provést aspiraci kostní dřeně k vyloučení myelodysplastického syndromu.
Talasemie, dědičné onemocnění způsobené poruchou tvorby jednoho nebo více globinových řetězců, v krevním obraze zjišťujeme výraznou mikrocytózu a hypochromii při normálním či lehce zvýšeném počtu erytrocytů, které jsou terčovité a mají bazofilní tečkování, dále je přítomna mírná retikulocytóza, anizocytóza a zvýšený HbA2 s normálním metabolismem železa.
MUDr. Markéta Sobotková / Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha
•
