Postižení žilního systému je sice velice běžným, přesto poměrně významným zdravotním problémem, které postihuje velkou část populace. Prevalence je vysoká, chronické žilní onemocnění (CHŽO) postihuje až 25 % žen a 15 % mužů ve vyspělých zemích a ve svém důsledku je problematický zejména významný ekonomický a sociální dopad tohoto onemocnění. Situace se v dohledné době jistě nezlepší, spíše naopak. V současnosti statistiky uvádějí, že pracovní neschopnost v důsledku CHŽO tvoří nejvyšší podíl z kardiovaskulárních onemocnění a každý rok se varixy a s nimi spojené potíže nově objeví u cca 2,6 % žen a u 1,9 % mužů.
Podstatou chronického žilního onemocnění je dysfunkce žilního systému na dolních končetinách, kdy žilně-svalová pumpa není schopna odčerpat zpět k srdci všechnu krev přiváděnou do dolních končetin. Žilně svalová pumpa může být postižena jako celek nebo „jen” její jednotlivé součásti jako svaly, aponeuróza, klouby, žilní stěna a chlopně či perforátory.
U většiny nemocných je tedy příčinou žilní hypertenze reflux v důsledku nedomykavosti chlopní v povrchovém nebo v hlubokém žilním systému nebo obstrukce žilního řečiště s omezením žilního návratu. U imobilních pacientů (trauma, revmatologické či ortopedické choroby, obezita) je to selhávání svalové pumpy. Méně častou příčinou sekundárních varixů jsou pak malformace a angiodysplazie spojené s přítomností arteriovenózních zkratů, jako je např. Klippelův-Trenaunayův syndrom.
Primární a sekundární žilní insuficience
Primární vznikají souhrou vnitřních faktorů, tedy genetiky, s vlivy vnějšího prostředí. Sekundární vznikají typicky po hluboké žilní trombóze. Samozřejmě hlavními rizikovými faktory jsou věk, pohlaví, genetická predispozice, obezita, těhotenství, dlouhodobé stání nebo sezení a nedostatek fyzické aktivity.
V praxi se typicky setkáváme s tím, že zejména starší pacienti mají tendenci žilní obtíže zamlčovat a přičítat je spíše nadměrné zátěži nebo věku a k lékaři přichází až poměrně pozdě, když je příznaky obtěžují nebo se rozvinou otoky končetin. Naopak mladší pacienti, typicky ženy, přicházejí dříve, neboť již tzv. metličky pro ně představují kosmetický problém.
Varixy
Nejčastější žilní poruchu přítomnou v naší populaci představují varixy neboli žilní městky. Ty můžeme definovat jako vinuté, vakovitě rozšířené, často až meandrovitě probíhající povrchové žíly, nejčastěji postihující dolní končetiny. Výsledkem je stáza krve v dolních končetinách se vznikem žilní hypertenze, která po čase vede k rozvoji chronické žilní insuficience. Tím, jak se krev hromadí v dolních končetinách, dochází ke zvýšení tlaku v žilách, což má dopad nejen na cirkulaci jako takovou, ale také na lymfatický systém. Dalším důsledkem je pak hypertenze kapilární, i kapiláry se vlivem venostázy dilatují a prodlužují. Stagnace krve vede ke vznikům mikrotrombů, dochází k aktivaci leukocytů, zvýšené permeabilitě kapilár, trofickým změnám kůže i podkoží.
Samotné varixy rozdělujeme podle typu žilních změn na intradermální, retikulární a kmenové. Již názvy napovídají, kde jsou jednotlivé změny lokalizovány. Za nejzávažnější jsou považovány varixy kmenové, kdy žilní změny nacházíme na hlavních kmenových žilách jako jsou vena saphena magna a vena saphena parva. Ty jsou pak nebezpečné možným rozvojem komplikací jako je žilní zánět nebo trombóza.
Klinické projevy
Klinické obtíže jsou velmi různorodé, přičemž počáteční symptomy jsou i poměrně nespecifické. Mezi ty subjektivní patří pocit tíhy v končetinách, napětí, otok, pocity pálení, brnění, bolesti nebo křeče. Otoky typicky narůstají v průběhu dne, v teple nebo po zátěži. U pokročilejších stupňů se již setkáváme s trofickými změnami na kůži bérců. Objektivní známky zahrnují otoky, cyanózu, ekzém a dermatitidu, pigmentace, indurace, ulcerace.
Diagnostika CHŽO
Diagnostika zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetření a duplexní ultrasonografii. Fyzikálně nemocného vyšetřujeme jak vleže, tak i vestoje, součástí je palpace tepen. Pátráme po známkách zánětu, rozsahu otoku, kožních změnách. Můžeme najít skvrnité nebo splývající hyperpigmentace, ekzematizaci, induraci podkoží, hypotrofii až okrsky bílé atrofie, jizvy po zhojených vředech, apod. Metodou první volby a zlatým standardem v diagnostice je duplexní ultrazvukové vyšetření, díky němuž získáme přehled o průchodnosti hlubokých žil a velikosti refluxu. Její hlavní role spočívá v určení průchodnosti žilního řečiště, zpřesnění anatomických poměrů, určení lokalizace a rozsahu refluxu. Z dalších zobrazovacích metod lze zmínit pletysmografii, CT nebo MR flebografii a také DSA flebografii.
Léčba CHŽO
Léčebné přístupy jsou konzervativní a chirurgické. Základem konzervativní léčby je léčba kompresivní, tedy nošení zdravotních kompresních punčoch II. kompresní třídy. Nošení kompresních punčoch zmírňuje otoky postižené končetiny, působí na zlepšení parametrů mikrocirkulace a subjektivně přináší pacientům pocit úlevy.
Farmakoterapie
Léky užívané v léčbě chronického žilního onemocnění označované jako venoaktivní látky, venofarmaka nebo venotonika jsou různorodou skupinou léků různého složení. Rozdělujeme ji do dvou základních skupin – přírodní a syntetické látky. Mechanismus účinku je u všech podobný, a to ovlivnění funkce mikrocirkulace porušené v důsledku přítomné žilní hypertenze, ochrana endotelu před stázou a zánětlivými změnami zejména na úrovni interakce mezi leukocyty a endotelem, snižování uvolňování mediátorů zánětu.
Na základě metaanalýzy 53 studií s venoaktivními léky, zahrnující 6013 účastníků, publikované v roce 2016 a aktualizované v roce 2020 bylo doloženo, že v porovnání s placebem venoaktivní léky mají příznivé účinky na objektivní známky žilní insuficience, jako je otok končetiny, a některé příznaky, jako jsou bolest, křeče, neklid v nohách, pocity napětí, parestezie a trofické defekty.
Nejlepší důkazy v tomto směru mají přípravky obsahující extrakt z ruscus aculeatus (spolu s hesperidinem a kyselinou askorbovou) a mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF). Hlavní indikací venoaktivních léků jsou všechna stadia symptomatického či pokročilá stadia asymptomatického žilního onemocnění v kombinaci s dalšími léčebnými postupy. Účinnost venoaktivních látek je v poslední době hodnocena na základě síly důkazů z klinických hodnocení dle systému GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). To může být vodítkem pro volbu vhodného venoaktivního léku – viz tabulka.
Souhrn doporučení, průkazu účinku a síly důkazů pro podávání venoaktivních látek dle systému GRADE.
Poslední léčebnou metodou chronické žilní insuficience je léčba chirurgická. Alternativou nebo někdy i doplňujícím zákrokem k chirurgické léčbě je skleroterapie, ovšem u pacientů s již prokázanou nedostatečností perforátorů nebo povrchových žil je na místě právě léčba chirurgická.
Závěr
V současnosti je maximální snahou provádět záchovné mini-invazivní zákroky. Je potřeba zdůraznit, že operační léčbou neřešíme příčinu onemocnění, ale pouze a jenom jeho důsledky.
MUDr. Petra Pelikánová
Ambulance Nový Knín
•
