Funkční dyspepsie je celosvětově nejčastějším onemocněním trávicí trubice. Jednotlivá doporučení pro diagnostiku a léčbu jsou nejednoznačná, což je vzhledem k heterogenitě symptomů a přetrvávajícím nejasnostem v etiologii a patogenezi onemocnění pochopitelné. Prokinetika stimulují činnost hladké svaloviny trávicí trubice, zesilují její peristaltiku a urychlují evakuaci žaludečního obsahu do tenkého střeva, a tím přinášejí signifikantní úlevu od symptomů funkční dyspepsie, zejména v případě postprandiálního distresu. Jsou společně s ostatními farmakologickými, dietními a režimovými opatřeními základem efektivní léčby funkční dyspepsie.
Gastroezofageální refluxní onemocnění (GERD) má stejně jako funkční dyspepsie (FD) v populaci vysokou prevalenci, která dosahuje s různými regionálními odlišnostmi hodnot kolem 20 %. I u GERD hrají prokinetika spolu s antisekrečními léky klíčovou roli v terapii onemocnění.
Aktuální možnosti prokinetické léčby preparáty registrovanými v ČR
Od roku 2020, kdy bylo pro závažné nežádoucí proarytmogenní účinky významně omezeno a posléze v podstatě zakázáno používání oblíbeného a v klinické praxi osvědčeného a efektivního preparátu Prepulsid (cisaprid), je situace neuspokojivá. Důvodem je nedostatečná bezpečnost limitující dlouhodobé podávání nebo nedostatečná efektivita dostupných léčivých přípravků. Přípravky s obsahem účinné látky metoklopramid jsou z rozhodnutí Evropské lékové agentury vzhledem k závažným nežádoucím neurologickým účinkům omezeny na dobu podání maximálně 5 dní, a to jen v indikaci symptomatické léčby nauzey a zvracení (pooperační, po chemoterapii atd.). Podobné restrikce platí i pro domperidon, navíc dodávka jediného léčiva s touto účinnou látkou do ČR byla ukončena. Dalším dostupným prokinetikem jsou preparáty obsahující itoprid (antagonista dopaminových D2 receptorů), které na rozdíl od metoklopramidu a domperidonu vykazují vysokou terapeutickou bezpečnost, v klinické praxi jsou však bohužel často nedostatečně účinné. Terapeutickou indikací itopridu je pouze funkční non- ulcerózní dyspepsie, na rozdíl od přípravku Gapulsid (cinitaprid), u něhož je seznam indikací rozšířen ještě o léčbu GERD, stejně jako tomu bylo u Prepulsidu (cisapridu), s nímž má cinitaprid shodný mechanismus terapeutického účinku.
Charakteristika, mechanismus účinku a dávkování
Cinitaprid je molekula s komplexním terapeutickým mechanismem, je to agonista 5-HT4 a 5-HT1 serotoninových receptorů, antagonista 5-HT2 serotoninových a D2 dopaminových receptorů. Tím je zajištěn prokinetický a antiemetický efekt spočívající ve zvýšení tonu dolního jícnového svěrače, urychlení peristaltiky a evakuace žaludku a tenkého střeva a stimulaci jícnové peristaltiky. Farmakokinetické studie prokazují extrémně rychlou orální absorpci cinitapridu a jeho efektivní distribuci v organismu včetně myenterického plexu – nervové pleteně ve stěně trávicí trubice a metabolizaci prostřednictvím cytochromu P450, CYP 3A4 a CYP2C8. Dávkování je 1 tableta 1 mg 3× denně, optimálně 15 minut před jídlem.
Klinické zkušenosti
Efektivita a bezpečnost cinitapridu v léčbě horní funkční dyspepsie je dobře dokumentována. Baqai se svým týmem [1] prokázali ve 4týdenní studii na skupině 121 pacientů signifikantní ústup globálních obtíží (pokles celkového GDI – global dypepsia index) i jednotlivých parciálních symptomům (postprandiální plnost, distenze břicha) i signifikantní zvýšení kvality života nemocných, nebyly zaznamenány žádné významné nežádoucí účinky léčby. K podobným výsledkům dospěli autoři Du et al. [2], kteří v randomizované zaslepené studii s 383 nemocnými s FD a predominantním postprandiálním distresem hodnotili bezpečnost a účinnost léčby cinitapridem v doporučované dávce 1 mg 3× denně. Ke snížení symptomatologie zde došlo u 85,8 % pacientů, signifikantního zlepšení bylo dosaženo i u parciálních symptomů (postprandiální plnost, časná sytost a nadýmání). Tato práce přináší i velice zajímavý údaj o scintigraficky prokázaném vysoce signifikantním zkrácení průměrného evakuačního poločasu žaludku (131 ± 119 min. vs. 87 ± 19 min., p < 0,0002). Další z provedených studií (randomizovaná zaslepená studie na 103 pacientech, cinitaprid vs. placebo vs. metoklopramid) [3] dále prokazuje signifikantní efektivitu cinitapridu i u podskupiny pacientů s chronickou obstipací a vysokou míru bezpečnosti léčby srovnatelnou s placebem.
Co se porovnání cinitadridu s itopridem týče, přímé srovnání efektivity a bezpečnosti obou přípravků v léčbě FD není k dispozici. Je však dostupná poměrně recentně publikovaná network metaanalýza (NMA) cílená na srovnání jednotlivých prokinetik v terapii FD [4].
Z této metaanalýzy vyplývá srovnatelná účinnost cinitapridu a metoklopramidu, jejichž účinnost vychází jako vyšší v porovnání s ostatními prokinetiky včetně itopridu. Stran tolerance léčby se cinitaprid jeví jako nejbezpečnější molekula, vykázal méně nežádoucích účinků než domperidon (statisticky signifikantně) a než itoprid (numericky, statisticky nesignifikantně). Efektivitu cinitapridu v léčbě GERD dokumentuje například španělská práce autorů z Barcelony [5].
V randomizované studii hodnotili účinnost a bezpečnost cinitapridu v porovnání s metoklopramidem a placebem na kohortě 239 pacientů s GERD neléčených antisekreční léčbou inhibitory protonové pumpy nebo H2 blokátory. Efektivita cinitapridu byla signifikantně vyšší než u meteoklopramidu a placeba, činila 64,1 % (signifikantní snížení nebo vymizení epizod pyrózy, regurgitace, těžkosti po jídle, bolestí za hrudní kostí nebo v epigastriu). Ze všech 3 intervenovaných větví studie byl u cinitapridu také nejnižší výskyt nežádoucích účinků a nejvyšší tolerance pacientem.
Závěr
S příchodem prokinetika Gapulsid (cinitaprid) na trh v ČR se gastroenterologům v Čechách a na Moravě zásadním způsobem rozšiřují možnosti pro vysoce efektivní a bezpečnou dlouhodobou léčbu pacientů s funkční dyspepsií a gastroezofageálním refluxem.
MUDr. Luděk Hrdlička / ResTrial GastroEndo, Praha
1. Baqai MT, Malik MN, Ziauddin F. Efficacy and safety of cinitapride in functional dyspepsia. J Pak Med Assoc. 2013; 63: 747–751.
2. Du Y, Su T, Song X et al. Efficacy and safety of cinitapride in the treatment of mild to moderate postprandial distress syndrome-predominant functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol.
2014; 48(4): 328–335.
3. Santos JG, Filpo F, López JM. Efficacy and tolerance of cinitapride on the disturbances of gastrointestinal transit [článek ve španělštině.] Rev Med Univ Navarra. 1991; 36(3): 12–18.
4. Qi Q, Wang N, Liu H, et al. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: an updated systematic review and network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2023; 23(1): 370.
5. Mein AE, De Inloyea V, Castehrinatui J, et al. Cinitapride in the treatment of gastroesophageal reflux. Comparative study with metoclopramide and placebo. Med J Univ Navara. 1992; Januray-March: 18–23.
Hrdlička L. Gapulsid® (cinitaprid) – jedinečné prokinetikum indikované pro léčbu horní funkční dyspepsie i gastroezofageálního refluxu. Gastroent Hepatol 2024; 78(4): 343–344. doi: 10.48095/ccgh2024343.
•
