V České republice je zavedeno preventivní sledování těhotných žen spolu s řadou doporučených postupů léčby možných komplikací provázejících graviditu a porod. Mezi ně patří i zjištění a léčba anémie. Anémie ovlivňuje nejen zdravotní stav matky, ale i novorozence. Fetoplacentární jednotka představuje velké nároky na přísun kyslíku a vyvíjející se plod a po porodu je novorozenec a kojenec jsou zcela závislí na přísunu železa od matky. To vše může v případě sideropenie u matky vést u dítěte k dlouhodobým zdravotním důsledkům.
Anémie je obvykle definována jako pokles hladiny hemoglobinu v krvi, u mužů pod 135 g/l, u žen pod 120 g/l a u těhotných před porodem pod 105–110 g/l. Jedná se o jeden z nejčastějších patologických laboratorních nálezů vůbec. V literatuře se uvádí, že anemických je v evropské populaci více než 15 %, celosvětově až 35 %.
Je nutno si uvědomit, že anémie je pouze příznakem celé řady onemocnění, a je tedy vždy nutné pátrat po příčinách patologického nálezu v krevním obrazu. Tedy identifikovat, zda se jedná o sideropenii, hypovitaminózu, genetické onemocnění, malárii, chronické krevní ztráty, nebo je důsledkem maligního onemocnění či inflamatorního procesu.
Prevalence onemocnění a možné příčiny jeho vzniku
Podle WHO v Evropě trpí nedostatkem železa 21 % žen v období fertilního věku a třetina těhotných. Prevalence anémie v ČR u dětí do 5 let je stejně jako v celé Evropě až 25 %, přičemž sideropenie je její nejčastější příčinou. Nejvyšší je pak u kojenců.
Obecně mezi nejčastější příčiny sideropenie v Evropě patří krevní ztráty menstruací, zvýšená spotřeba železa při graviditě a laktaci, nutriční deficit u kojenců a maligní i nezhoubné afekce gastrointestinálního traktu. Laboratorně se mimo nízké hladiny hemoglobinu typicky objevují mikrocytóza a hypochromie, pokles hladiny sérového železa současně se vzestupem koncentrace transferinu a především sníženou hladinou feritinu.
Význam železa a jeho metabolismus
Železo je zásadní biogenní prvek nutný nejen pro tvorbu hemoglobinu, ale je též součástí myoglobinu, cytochromů a celé řady enzymů. Mimo transportu kyslíku se podílí na syntéze nukleových kyselin a proteinů, řízení buněčné proliferace, syntéze myelinu, formování dendritů neuronů atd. Ovlivňuje tedy i procesy učení, stárnutí, neuroregenerace, funkci imunitního systému i proces aterosklerózy.
Potravou je železo přijímáno ve dvou formách: jako hemové a nehemové. Živočišné potraviny (maso, mořské plody) jsou bohaté na hemové železo (Fe2+), rostlinné potraviny obsahují nehemovou formu (Fe3+). V duodenu se železo vstřebává pouze ve formě Fe2+. Přeměna železa nehemového (Fe3+) na hemové (Fe2+) se odehrává v žaludku působením kyseliny chlorovodíkové, k čemuž významně přispívají kyselina askorbová a také kyselina citronová. Fe2+ se vstřebává aktivním transportem v duodenu a horních partiích jejuna, vstřebávání železa zvyšují alfa- a betakaroteny. Se šťavelany, fytáty, taniny a polyfenoly obsaženými v rostlinné stravě tvoří fenerozpustné komplexy, což vede k jeho snížené absorpci. Obdobně působí i mléko a mléčné výrobky, z léků pak antacida obsahující magnezium, hliník a hydrogenuhličitan sodný, přípravky s obsahem vápníku, cimetidin, dále oxaláty, fosfáty a inhibitory protonové pumpy.
Doporučené denní dávky pro ČR jsou pro kojence do 3 měsíců 0,5 mg, od 4 měsíců do 6 let 8 mg, u mužů od 7 let se pohybují od 10 do 12 mg, u žen ve stejném věku od 10 do 15 mg (po 50. roce života 10 mg), těhotným ženám je doporučeno 30 mg a kojícím 20 mg.
Transport přes membránu enterocytů v gastrointestinálním traktu reguluje feroportin, a naopak inhibuje hepcidin. Po průchodu membránou se část železa váže na zásobní feritin, transport v plazmě zajišťuje transferin. V organismu je železo nejvíce obsaženo v hemoglobinu (65 %), v játrech a slezině je vázané ve formě feritinu a hemu.
Sideropenie v graviditě a při laktaci
Nejčastější příčinou sideropenie v populaci je zvýšená utilizace železa v průběhu růstu, v graviditě, dále jeho ztráty při chronickém krvácení či nedostatečný přísun potravou spolu s rostlinnou stravou, např. u vegetariánů. Tedy vždy tam, kde dochází k negativní bilanci železa. Laboratorní nález anémie způsobené deficitem železa je považován za známku závažné sideropenie. Jedná se tedy o velmi pozdní příznak zásadní deplece železa. Klinické příznaky sideropenie ukazuje tabulka.
Těhotné patří k části populace, která je sideropenií ohrožena nejvíce. Metaanalýza 44 studií⁕ věnovaná suplementaci železem v těhotenství dospěla k těmto závěrům:
Ženy, které denně užívají železo v těhotenství, mají:
- nižší riziko anémie v době porodu;
- vyšší hladiny hemoglobinu jak v době porodu, tak po šestinedělí;
- vyšší pravděpodobnost vyšších hladin hemoglobinu ve 2. a 3. trimestru těhotenství;
- nižší riziko porodu dítěte s nízkou porodní hmotností a porodu před 37. týdnem těhotenství;
- nižší riziko předčasného porodu před 34. týdnem těhotenství.
Sideropenie u dětí
Sideropenie ovlivňuje nejen zdravotní stav těhotné ženy, ale má dalekosáhlé důsledky i pro očekávané dítě. V těhotenství a v průběhu laktace sideropenie matky logicky vede k sideropenii plodu a posléze vyvíjejícího se dítěte, což bylo prokázáno v řadě prací již v minulém století. Jak již bylo zmíněno, až čtvrtina dětí v ČR je sideropenických a odhaduje se, že pokud by byl deficit železa korigován už v graviditě a laktaci, prevalence u dětí a žen by klesla o polovinu.
Je nutno zdůraznit, že železo je nezbytným prvkem pro správný psychomotorický vývoj dítěte – je potřebné pro správnou myelinizaci neuronů, neurogenezi a diferenciaci nervových buněk zapojených do procesů učení, vytváření paměti, senzoriky a chování. Většina studií prokázala možný vztah mezi sideropenickou anémií a opožděným psychomotorickým vývojem dítěte, vliv na chronická zánětlivá onemocnění a další chronická onemocnění provázející jeho vývoj.
Screening v ČR
V tuzemsku je nastaven velmi robustní screening těhotných, jehož součástí je stanovení krevního obrazu ve 13. a 30. týdnu gravidity. Při nálezu anémie je pak těhotným doporučena substituce preparáty železa. Stanovení hladiny feritinu v doporučeních ale není. Tedy jsou odhaleny pouze ty, jejichž sideropenie je již natolik závažná, že se projevila anémií. Čtvrtina porodů v ČR je ukončena císařským řezem. Ale z mnoha dalších důvodů, jako jsou epidurální analgezie, anestezie pro manuální lýzu nebo revizi porodního traumatu, více než 40 % rodících vyžaduje anesteziologickou péči. Je zájmem nejen gynekologů a pediatrů, ale i anesteziologů-intenzivistů, aby těhotná byla v případě operačního zákroku v dobré zdravotní kondici.
Doporučené terapeutické postupy
Suplementace železa těhotným je standardně prováděna perorálně; při neúčinnosti léčby, ovšem za daleko vyšších nákladů intravenózně. Dávkování perorálních přípravků bývá do 200 mg. Vyšší dávky sice rychleji kompenzují deficit železa a snižují projevy sideropenie, ale na druhou stranu je nutné počítat s většími nežádoucími účinky v oblasti gastrointestinálního traktu. Zásadní je informace, aby se preparáty užívaly nalačno, kdy je nejvyšší možná absorpce solí železa, např. ferrosi sulfas sesquihydricus (preparát Tardyferon). Výjimkou je polymaltosum ferricum (preparát Maltofer), který je doporučeno podávat s jídlem nebo těsně po něm.
Pro dobrou vstřebatelnost železa je nutné zároveň podávat kyselinu askorbovou (C vitamin 250 mg) a pro podporu krvetvorby nezapomenout na kyselinu listovou (s výhodou např. preparát Maltofer Fol, Tardyferon Fol), pyridoxin avitamin D.
Počty retikulocytů začnou narůstat po 5–10 dnech léčby a léčba by měla pokračovat po dobu 4–6 měsíců, aby se plně doplnily zásoby železa. Zapomenout by se nemělo na informace o potravinách a preparátech, které dobrému vstřebávání železa brání, ale především zdůraznit zásadní vliv železa na vyvíjející se plod a posléze kojence. Těhotnou je také dobré upozornit na to, že na trhu existuje více preparátů obsahujících železo a při intoleranci jednoho je možno vyzkoušet jiný. Dále pacientku poučit, že doplňky stravy doporučované v graviditě sice železo obsahují, ale jeho množství v nich obsažené je pro adekvátní substituci naprosto nedostatečné a v terapii/podávání železa je nutné pokračovat i v průběhu kojení.
Kontrola krevního obrazu a hladiny feritinu s odstupem několika týdnů by měla být součástí léčby. Při intoleranci perorálního podávání nebo nutnosti rychlého doplnění železa je vhodné použít intravenózní podání – preparáty v ČR dostupné jsou komplex hydroxidu železitého a karboxymaltózy v přípravku Ferinject, glukonan sodno-železitý v přípravku Ferrlecit a oxid železitý se sacharózou v přípravku Venofer. Nejvyšší obsah železa má přípravek Ferinject. Všechny intravenózní preparáty se podávají infuzí, která by měla být aplikována minimálně 30 minut za sledování pacienta.
Závěr
Screening je u těhotných v rámci doporučení nastaven již dlouhodobě, identifikuje ovšem jen ty gravidní, které jsou anemické, a tedy trpí opravdu zásadní deplecí železa. Pro potřeby vyvíjejícího se plodu a prevenci anémie u dětí by bylo nanejvýše vhodné doplnit v doporučeních odborných společností gynekologie a porodnictví laboratorní screening prováděný ve 13. týdnu gravidity o stanovení hladiny feritinu. Tak by bylo možné již v počátku těhotenství odhalit sideropenii, která se ještě neprojevila anémií, a při zavedení léčby matky předejít sideropenii novorozenců a kojenců se všemi důsledky z ní vyplývajícími. V rámci patologických nálezů v krevním obraze by měl gynekolog myslet i na možné další příčiny anémie, jako jsou talasemie, srpkovitá anémie a malárie u rizikových skupin.
Literatura u autorky.
MUDr. Dagmar Seidlová, Ph.D.
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, LF MU a FN Brno
•
