Chronická žilní insuficience je progresivní onemocnění, které významně snižuje kvalitu života pacientů a představuje významnou socioekonomickou zátěž, zejména v pokročilém stadiu. Léčba je komplexní, spočívá v konzervativních postupech (režimová opatření, kompresivní terapie, farmakoterapie, lokální léčba žilních vředů) a v indikovaných případech zahrnuje i chirurgickou léčbu (klasická chirurgie, endovenózní metody, skleroterapie), která kauzálně ovlivňuje žilní hypertenzi eliminací refluxu.
Chronické žilní onemocnění (chronic venous disease – CVD) je definováno jako jakákoliv morfologická a funkční abnormalita žilního systému manifestující se subjektivními obtížemi a/nebo klinickými známkami. Stadia CVD jsou popisována pomocí CEAP klasifikace (clinical, etiological, anatomical, pathophysiological). Poslední aktualizace pochází z roku 2020 (tabulka 1). Prevalence CVD se na základě klinických studií podle jednotlivých klinických tříd C uvádí jako C0s 9 %, C1 26 %, C2 19 %, C3 8 %, C4 4 %, C5 1 %, C6 0,4 %.
Pro pokročilá stadia CVD (C3–C6 podle CEAP klasifikace) se používá termín chronická žilní insuficience (chronic venous insufficiency – CVI). Vyznačuje se otoky dolních končetin a pokročilými trofickými změnami kůže a podkoží (hyperpigmentace – C4a, lipodermatosklerosis, atrophie blanche – bílá atrofie – C4b, corona phlebectatica paraplantaris – C4c, stavy po zhojených žilních bércových vředech – C5 a aktivní žilní bércové vředy C6).
Rizikové faktory, patofyziologie
Mezi rizikové faktory vzniku CVD patří věk, dědičnost, ženské pohlaví, nadváha (BMI > 30), gravidita, vyšší tělesná výška a také dlouhodobé stání nebo sezení při výkonu povolání.
Základní patofyziologickou příčinou CVD je chronická žilní hypertenze, která vzniká jako důsledek refluxu buď při nedomykavosti žilních chlopní v povrchovém či hlubokém žilním systému, nebo v důsledku obstrukce po prodělání hluboké žilní trombózy či vlivem zevního útlaku, ev. kombinaci refluxu i obstrukce (např. při posttrombotickém syndromu). Žilní hypertenze vede k zánětlivým pochodům na úrovni mikrocirkulace, rozvoji kožních změn a také ke zhoršování již přítomných změn na žilních stěnách a chlopních.
Diagnostika
Základem vyšetření pro stanovení CEAP stadia je anamnéza, fyzikální vyšetření a provedení duplexní sonografie (DUS). U pokročilých stadií (C5, C6 – bércové vředy) je nutno vyloučit přítomnost ischemie dolních končetin, a to palpačním vyšetřením periferních tepen na dolních končetinách, a stanovit ABI (Ankle Brachial Index – index kotník-paže). Pro posouzení funkčnosti žilního systému dolních končetin se používají také pletysmografické metody (měření žilního návratu apod).
V anamnéze se dotazujeme na typické žilní subjektivní obtíže, jako jsou pocity, tíhy, tlaku až bolesti v dolních končetinách, otoky, neklid končetin, svědění, parestezie, noční křeče. Tyto příznaky bývají variabilní, vyskytují se převážně v klidu, vestoje, po delším sezení, pohybem se obvykle zlepšují. V rodinné anamnéze zjišťujeme přítomnost žilních onemocnění u nejbližších příbuzných, tj. varixů, bércových vředů a prodělaných tromboembolických příhod. V osobní anamnéze je dále důležitá informace o zákrocích na žilním systému (operace, skleroterapie), prodělaných povrchových či hlubokých žilních trombózách a plicních emboliích, počtech těhotenství u žen, druh zaměstnání – práce vestoje, sedavé zaměstnání.
Fyzikální vyšetření provádíme vestoje a vleže. Hlavními objektivními známkami CVD jsou otoky, přítomnost varixů, druh kožních změn, případně až ulcerace. Ty se u žilní etiologie vředu typicky vyskytují na mediální straně bérce nad kotníkem. Popisujeme rozsah kožních změn, symetrii končetin a otoků, lokalizaci a velikost varixů.
Barevná duplexní sonografie (DUS) je metodou primární volby u CVD. Provádí se vleže a vestoje. Vleže posuzujeme zejména hluboký žilní systém a vestoje povrchový. DUS poskytuje informaci o anatomii žil, přítomnosti kolaterál, žilních anomálií, průchodnosti hlubokého a povrchového žilního systému, funkci – přítomnost refluxu, posouzení funkčnosti (insuficience) perforátorů na stehně a na bérci. Z dalších vyšetřovacích metod se ve specifických situacích mohou v diagnostice CVD uplatnit CT nebo MR venografie.
Základní schéma diagnostické strategie je uvedeno na obrázku 1.
Léčba
Léčba CVD je komplexní a zahrnuje konzervativní a chirurgické metody. Vzhledem k tomu, že CVD je onemocněním chronickým a celoživotním, často se během života v léčbě kombinují oba přístupy. Cílem léčby je zpomalit progresi do vyšších stadií chronické žilní insuficience, předejít rozvoji bércových vředů a zlepšit kvalitu života pacienta.
Pacientovi je potřeba zdůraznit, že CVD je chronické a progredující onemocnění a úspěch léčby velmi závisí také na dodržování režimových opatření týkajících se životního stylu. Sem patří předcházení dlouhému stání a sezení, pravidelný pohyb – cvičení, chůze, sportovní činnosti zapojující svalově-žilní pumpu na končetinách, polohování končetin – elevace během dne a podkládání v noci, redukce váhy v případě nadváhy.
Mezi režimová opatření patří i péče o pokožku na dolních končetinách, jejíž kvalita je při CVD snížena. Pacienti by měli předcházet poranění a dbát na důkladnou hydrataci a promazávání pokožky.
- Konzervativní postupy
Základem konzervativní léčby chronické žilní insuficience jsou režimová opatření, kompresivní terapie a farmakoterapie.
Kompresivní terapie je předepisována ve formě kompresivních punčoch nebo bandáží. Méně často je využívána přístrojová kompresivní léčba. Kompresní léčba snižuje zevním tlakem na končetinu zvýšený žilní tlak, snižuje žilní náplň především v povrchových žilách, urychluje tok v žilním systému. Zmenšuje nedomykavost chlopní a zlepšuje funkci žilně-svalové pumpy. Komprese rovněž snižuje množství intersticiální tekutiny a tím i otok. Komprese působí příznivě ve vyšších stadiích CVI jako prevence vzniku bércových vředů, zlepšuje jejich hojení, pozitivně ovlivňuje bolesti u pacientů s bércovými vředy. Komprese má své uplatnění i v prevenci vzniku posttrombotického syndromu jako součást léčby akutní žilní trombózy a je využívána i jako prevence vzniku žilní trombózy v rizikových situacích.
Nejčastěji užívanou kompresní léčbou jsou kompresní punčochy. Ty mají standardizovaný tlak, který je největší v úrovni kotníku a postupně se snižuje směrem do oblasti bérce a stehna (graduovaný tlak). Podle výše tlaku, který punčochy vytvářejí v úrovni kotníku, jsou klasifikovány do 4 kategorií – I.– IV. kompresní třída. Nejčastěji jsou užívány punčochy II. kompresní třídy, s tlakem 20–40 mm Hg, které jsou vhodné pro pacienty s varixy kmenových žil a podle ESVS doporučení z roku 2022 pro pacienty s chronickým žilním onemocněním stadia C3 a výše.
Kompresivní punčochy jsou kontraindikovány u pacientů s pokročilou srdeční insuficiencí III.–IV. NYHA, kritickou končetinovou ischemií s kotníkovým tlakem 60 mm Hg a nižším. Dále v situacích, kdy jsou povrchově uložené cévní rekonstrukce (bypassy), při diabetických mikroangiopatiích nebo neuropatiích a při alergii na materiál kompresivních punčoch. Kompresivní punčochy by se měly navlékat ráno a nosit po většinu dne, kdy se pacient pohybuje ve vzpřímené poloze a vzniká vyšší žilní tlak. Na noc se obvykle odkládají.
Elastické bandáže jsou obvykle používány přechodně ke krátkodobé kompresní léčbě, jako je tomu u pacientů po operacích varixů nebo u osob s aktivními bércovými vředy. K léčbě se používají zejména obinadla krátkotažná: roztažnost do 70 % jejich délky v klidu. Tato obinadla mají vysoký pracovní a nízký klidový tlak a jsou vhodná pro pacienty s bércovými vředy a u otoků při lymfatické insuficienci. Při používání elastických bandáží závisí jejich účinnost na správném naložení a vyžaduje zácvik pacienta. Je nutné bandáž přiložit od báze prstů přes patu a celý bérec s postupně klesajícím tlakem ve směru od kotníku proximálně.
- Farmakoterapie
Léky užívané v léčbě chronického žilního onemocnění, označované jako venoaktivní látky, venofarmaka nebo venotonika, jsou různorodou skupinou léků. Rozdělujeme je do 2 základních skupin – přírodní a syntetické látky. Mechanismus účinku je u všech podobný, a to ovlivnění funkce mikrocirkulace porušené v důsledku přítomné žilní hypertenze, ochrana endotelu před stázou a zánětlivými změnami, zejména na úrovni interakce mezi leukocyty a endotelem, snižování uvolňování mediátorů zánětu.
Na základě metaanalýzy 53 studií s venoaktivními léky, zahrnující 6 013 účastníků a publikované v roce 2016 a aktualizované v roce 2020, bylo doloženo, že v porovnání s placebem mají venoaktivní léky příznivé účinky na objektivní známky žilní insuficience, jako jsou otok končetiny, bolest, křeče, neklid v nohách, otoky, parestezie a trofické defekty.
Nejlepší důkazy v tomto směru mají přípravky obsahující extrakt z Ruscus aculeatus (spolu s hesperidinem a kyselinou askorbovou) a mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF). Hlavní indikací venoaktivních léků jsou všechna stadia symptomatického žilního onemocnění v kombinaci s dalšími léčebnými postupy. Účinnost venoaktivních látek je v poslední době hodnocena na základě síly důkazů z klinických hodnocení podle systému GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). To může být vodítkem pro volbu vhodného venoaktivního léku.
Hlavní indikací venoaktivních látek jsou všechna symptomatická stadia CVD v kombinaci s kompresivní léčbou.Zde můžeme očekávat úlevu od subjektivních obtíží a i zlepšení objektivních příznaků, zejména otoku. Venoaktivní léky můžeme podávat dlouhodobě. Kombinace venofarmak s kompresí a lokální léčbou se doporučuje pro snížení doby hojení žilních bércových vředů. Zde má největší množství důkazů MPFF a dále sulodexid a pentoxifylin.
- Chirurgická léčba
Chirurgická léčba eliminuje reflux v povrchovém žilním systému, a tím zmenšuje žilní hypertenzi, která je příčinou objektivních známek i subjektivních potíží při CVD. Typicky jsou k chirurgické léčbě indikováni pacienti se subjektivními obtížemi, prokázaným refluxem v kmenových žilách (v. saphena magna, v. saphena parva, přídatné safény), s kožními projevy při CVD. Před každým výkonem je nutné podrobné mapování žilního systému pomocí duplexní sonografie. Volba metody také závisí na celkovém stavu pacienta, jeho preferencích, BMI, komorbiditách atd.). Vždy jde o sdílené rozhodování – lékař, pacient. Intervenční léčba od stadií C2 je oprávněná, od stadií C4–C6 je jistě indikována. V současné době jsou podle posledních doporučení metodou volby léčby varixů zejména kmenové insuficience vena saphena magna, endovenózní termální metody – laserové a radiofrekvenční. Jejich výhodou je ambulantní provedení, absence celkové anestezie, minimální pooperační bolestivost, méně pooperačních komplikací. Klasická chirurgická metoda, která spočívá v podvazu velké nebo malé safény a následném odstranění (stripping) zůstává vyhrazena pro případy, kdy endovenózní techniky nejsou dostupné nebo je nelze provést.
Endovenózní metody můžeme rozdělit na termální, tumescentní (typ lokální anestezie aplikované do okolí žíly) a netermální, netumescentní. Mezi termální, tumescentní metody patří – endovenózní laserová ablace (EVLA), radiofrekvenční ablace (RFA) a ablace horkou párou a mezi netermální, netumescentní řadíme mechanochemickou okluzi (MOCA, ClariVein) a aplikaci cyanoakrylátového lepidla (CAC). Výkon může být doplněn flebektomií vedlejších varikózních větví nebo sklerotizací reziduálních varixů. Samostatnou metodou aplikovatelnou zejména na léčbu drobných nekmenových varixů nebo perforátorů je pěnová kompresivní sklerotizace pod ultrazvukovou kontrolou. Po operacích se obvykle používá následná kompresivní terapie.
Léčba bércových vředů
Bércové vředy představují nejpokročilejší stadium chronického žilního onemocnění. Postihují asi 1 % dospělé populace, mají chronický charakter (60 % přetrvává více než 6 měsíců) a mají tendenci k recidivám. Ulceracepředstavují významné snížení kvality života, pacienti trpí bolestmi, často chronickým stresem, depresemi, které dále prodlužují hojení ran. Základem léčby je komplexní terapie spočívající v redukci žilní hypertenze, redukci otoku, lokální péči o ránu a systémové farmakoterapii. Základem lokální léčby je provedení debridementu (odstranění nekrotické tkáně, povlaku ze spodiny vředu), ošetření okrajů rány, inhibice infekce a podpora granulace a epitalizace. K dispozici je řada prostředků moderního vlhkého hojení ran. Nezbytnou součástí je důsledná kompresivní léčba krátkotažnými obinadly, která zůstávají na končetině i několik dní. Je vhodná i frekventní elevace končetin. Řada studií prokázala příznivý vliv MPFF, sulodexidu a pentoxifylinu na hojení žilních ulcerací v kombinaci s kompresí. V neposlední řadě v případě přítomnosti refluxu v epifasciálních žilách a inkompetentních perforátorech v oblasti ulcerace, indikujeme chirurgickou (preferenčně endovenózní) léčbu varixů k eliminaci refluxu a přerušení perforátorů v místě defektu.
MUDr. Aleš Horáček / AngioCentrum Komořany
•
