Léčba pro diabetes mellitus 2. typu (DM2) nadále zažívá období plné nových poznatků o léčbě moderními antidiabetiky, která přinášejí zejména kardiovaskulární benefit, stejně jako pozitivní výsledky pro prevenci vývoje a zhoršení renálních funkcí. Současně umožňují také efektní léčbu obezity. V minulém roce se dostal do rukou nejen diabetologů lék ze skupiny tzv. inkretinů, obsahující tirzepatid určený v pro léčbu DM2 a obezity, což vedlo k velkému zájmu široké nejen lékařské veřejnosti o problém řešení stoupající incidence obezity či nadváhy mezi dospělou populací. Evropskou lékovou agenturou (EMA) byl také schválen první 1× týdně aplikovaný dlouhodobě působící inzulin ikodek.
V článku je proto věnována pozornost výše uvedeným tématům, která dokumentují pozitivní vývoj léčby DM2 a jeho komplikací.
Farmakologická léčba obezity se velmi rychle rozvíjí, má za sebou i dosti neúspěšných a z trhu stažených léků pro jejich nežádoucí vedlejší účinky. V současné době jsou ale vyvíjeny léky nové, využívající kombinace agonistů GLP-1R (glucagon-like peptide-1 receptor) s dalšími střevními hormony, jako je např. GIP (glukózo-dependentní inzulinotropní polypeptid), glukagon a amylin, tzv. duální či triple agonisté. Některé z nich jsou již vyvinuty nebo se nacházejí v pokročilých fázích vývoje. Jejich cílem je zvýšit a doplnit efekt GLP-1R agonistů na pokles koncentrace glykemie a hmotnosti i ovlivnění jejich komplikací.
Tirzepanid – duální agonista GLP1 + GIP
V minulém roce byl v České republice uveden na trh lék obsahující tirzepatid. Tato molekula obsahuje látky, které mají vlastnosti agonistů receptoru pro GLP-1 a GIP. Molekula tirzepatidu byla vyvinuta tak, aby afinita k receptoru pro GLP-1 byla zhruba 5× slabší, než je vlastnost endogenního GLP-1, ale afinita k receptoru GIP byla srovnatelná s afinitou přirozeného nativního GIP. Polypeptidová sekvence tirzepatidu má potom stejnou aktivitu jako nativní molekula GIP, ale je méně účinná v oblasti GLP-1 receptoru.
GIP se uvolňuje ze střevních K buněk v reakci na příjem živin, účinky GIP na pankreatické buňky jsou dosti analogické účinkům GLP-1, GIP se váže na svůj specifický receptor na beta buňkách a zvyšuje sekreci inzulinu závislou na glukóze. Molekulární mechanismy, kterými GIP potencuje sekreci inzulinu závislou na glukóze, se značně překrývají s mechanismy GLP-1. GIP zvyšuje glukózou stimulovanou sekreci inzulinu u osob bez DM2, zatímco u diabetiků 2. typu je tento účinek snížen; na rozdíl od GLP‐1 stimuluje sekreci glukagonu při hypoglykemických stavech.
GIP také vykazuje jedinečné fyziologické účinky v extrapankreatických tkáních, jako jsou účinky na kost (stimulace osteoformace), tukovou tkáň (potenciace lipogeneze), neboť v bílé tukové tkáni jsou jen receptory pro GIP, či účinky v mozku (podpora proliferace progenitorových buněk). Simultánní aktivace GLP-1 and GIP receptorů rezultuje ve větší pokles hmotnosti a účinnější snížení glykemie ve srovnání s jednotlivou aktivací receptorů.
Jak bylo zmíněno, je již od podzimu 2024 dostupný lék s obchodním názvem Mounjaro. Jako duální agonista obou receptorů spojuje jmenované vlastnosti obou hormonů a prokázal, že vede k významnému snížení chuti k jídlu a podporuje stav sytosti, snižuje tedy příjem potravy, zpomaluje pasáž stravy, a proto velmi významně podporuje snižování hmotnosti.
Indikační kritéria
Podle schválení EMA je indikován k léčbě DM2, a to k léčbě dospělých s nedostatečně kontrolovaným DM2 jako doplněk ke stravě a cvičení, jednak v monoterapii – pokud není podávání metforminu vhodné z důvodu nesnášenlivosti nebo kontraindikací, nebo jako doplněk k dalším léčivým přípravkům pro léčbu diabetu. Další schválenou indikací je kontrola tělesné hmotnosti. Lék je indikován jako doplněk k nízkokalorické stravě a zvýšené fyzické aktivitě pro kontrolu tělesné hmotnosti, včetně snížení a udržení tělesné hmotnosti u dospělých s počátečním indexem tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 30 kg/m2 (obezita) nebo ≥ 27 kg/m2 za přítomnosti alespoň jednoho komorbidního stavu souvisejícího s tělesnou hmotností (např. hypertenze, dyslipidemie, obstrukční spánková apnoe, kardiovaskulární onemocnění, prediabetes nebo DM2).
Lék sleduje trendy posledních let, kdy injekční aplikace do subkutánní tkáně se u léků ze skupiny inkretinů realizuje aplikací 1× týdně, což farmakokinetické vlastnosti tirzepatidu umožňují. To činí tuto léčbu více přitažlivou a zvládnutelnou i pro osoby s určitými zábranami k injekční léčbě. Prodloužení účinku je pro pacienty výhodné a zjednodušuje jejich léčebný režim. Je nyní dostupný v dávce 2,5 mg – 5,0 mg – 7,5 mg – 10,0 mg – 12,5 mg a 15 mg v předplněném peru KwikPen. Není hrazen z veřejného zdravotního pojištění pro indikaci obezity ani DM2. Aplikace se realizuje 1× týdně aplikací injekce do podkoží břicha, stehna nebo horní části paže. Zahajující dávka je 2,5 mg tirzepatidu, po 4 týdnech by měla být zvýšena na 5 mg týdně, v 4týdenních intervalech je možné dávku nadále navyšovat po 2,5 mg, doporučená udržovací dávka je 5–10 mg/1× týdně, maximální dávka je 15 mg 1× týdně.
Klinické studie s tirzepanidem
Lék byl testován a schválen jako antidiabetikum v souboru studií SURPASS, dále byl testován v souboru studií SURMOUNT k léčbě obezity a nadváhy u diabetiků i nediabetiků.
V programu SURPASS byly použity 3 různé dávky (5, 10 a 15 mg) tirzepatidu, byly hodnoceny v 5 klinických studiích buď jako samostatná terapie (SURRPASS1), nebo jako doplněk k jiným antidiabetikům – agonistovi receptoru GLP-1 semaglutidu (SURPASS-2) a 2 dlouhodobě působícím analogům inzulinu degludek (SURRPASS-3) či inzulinu glargin (SURPASS-5). U pacientů randomizovaných k podávání maximální doporučené dávky tirzepatidu (15 mg) došlo ke snížení HbA1c o 1,6 % více než u samotného placeba.Ve studiích srovnávajících tirzepatid s jinými antidiabetiky dosáhli pacienti významného snížení HbA1c o 0,5 % vyššího než při volbě semaglutidu, o 0,9 % ve srovnání s inzulinem degludek a dokonce o 1,0 % vs. inzulin glargin.
Ve studii SURPASS-2 bylo prokázáno, že tirzepatid v dávce 5–10–15 mg podané 1× týdně vedl k většímu poklesu hmotnosti – od 8,2 % až o 11,9 % pro nejvyšší dávku, a ke zlepšení HbA1c (2–2,3 % snížení) než léčba semaglutidem 1,0 mg při přidání metforminu po 40 týdnech.
V metaanalýze studií SURPASS byl prokázán významný hmotnostní úbytek po tirzepatidu ve srovnání s podáváním agonisty GLP-1R: po 5 mg o 1,68 kg, po 10 mg o 4,78 kg a po 15 mg o 7,16 kg a oproti placebu: po 5 mg 6,31 kg, po 10 mg 8,43 kg a po 15 mg 9,36 kg.
Nicméně 6–13 % pacientů léčených dávkou 5 mg, 5–12 % léčených dávkou 10 mg a 3–12 % léčených dávkou 15 mg neubylo v těchto studiích na hmotnosti. Studie potvrdila některé dřívější výsledky studií s GLP-R agonisty, které indikují vysoký stupeň interindividuální heterogenity, která se vztahuje k odpovědi na tělesnou hmotnost. Jak vyplývá z vyhodnocení studií, tirzepatid má více nežádoucích gastrointestinálních účinků, ale ty lze dobře eliminovat postupným navyšováním dávky léku.
Soubor studií SURMOUNT testoval lék v indikaci obezity. SURMOUNT-1 studovala bezpečnost a účinnost tirzepatidu u nediabetiků s nadváhou/obezitou a současně přítomnou komorbiditou typu hypertenze, dyslipidemie, syndrom spánkové apnoe nebo kardiovaskulární onemocnění, kteří již v minulosti absolvovali minimálně jeden neúspěšný pokuso redukci hmotnosti. Po 72 týdnech podávání 5, 10, 15 mg tirzepatidu 1× týdně nebo placeba došlo v intervenované skupině k poklesu tělesné hmotnosti o 16–22,5 % (v závislosti na dávce) proti poklesu o 2,4 % v placebové skupině. V aktivně léčených skupinách došlo rovněž k významnému zlepšení metabolických parametrů, včetně změn v obvodu pasu, v systolickém krevním tlaku, v hladinách krevních lipidů a hodnotách inzulinemie nalačno. 95,3 % pacientů s prediabetem při vstupu do studie mělo na konci studie normoglykemii.
Po 3 letech v souboru 2 539 obézních osob, z nichž 1 032 při vstupu do studie trpělo prediabetem, vedla léčba k setrvalému poklesu hmotnosti o 12,3–19,7 % v porovnání s poklesem o 1,3 % v placebové skupině. V aktivní skupině bylo rovněž méně pacientů překlasifikováno z prediabetu na DM2 (1,3 % v tirzepatidové proti 13,3 % v placebové skupině). Tirzepatid se tak zdá být velmi účinný i v dlouhodobé prevenci progrese prediabetu do DM2T
SURMOUNT-2 studovala bezpečnost a účinnost podávání tirzepatidu 10 nebo 15 mg 1× týdně oproti placebu u obézních pacientů s DM2. Terapie tirzepatidem vedla k velmi významnému poklesu hmotnosti o 13,4–15,7 % po 72 týdnech podávání. V placebové skupině byl zaznamenán pokles jen o 3,3 %.
SURMOUNT-3 sledovala účinnost a bezpečnost 1× týdně podávaného tirzepatidu u obézních pacientů bez DM2. Terapie tirzepatidem navazovala na úspěšnou intenzivní intervenci životního stylu, kterou měli pacienti dosáhnout snížení tělesné hmotnosti alespoň o 5 %. Při vstupu do studie 806 pacientů podstoupilo 12týdenní intenzivní intervenci životního stylu k další redukci hmotnosti o 5 %, což dosáhlo dosáhlo 579 pacientů, a ti pak pokračovali dále v72týdenní randomizované studii, ve které užívali tirzepatid v dávce 10 nebo 15 mg 1× týdně nebo placebo. V této fázi studie bylo u pacientů léčených tirzepatidem dosaženo v 72. týdnu poklesu hmotnosti o 21,1 %, zatímco v placebové skupině byl pozorován nárůst hmotnosti o 3,3 %.
SURMOUNT-4 byla studie sledující vývoj léčby u obézních nediabetických pacientů. V úvodní otevřené části studie byli všichni zařazení pacienti (783 osob) převedeni na léčbu tirzepatidem v dávce 10 nebo 15 mg 1× týdně. Po 36 týdnech došlo k výraznému snížení tělesné hmotnosti, pak studie pokračovala jako zaslepená. Pacienti byli randomizováni k pokračování léčby tirzepatidem nebo podání placeba. Primárním sledovaným cílem byla změna tělesné hmotnosti na konci studie. Ve skupině pacientů, kteří byli i nadále léčeni tirzepatidem, pokračoval pokles hmotnosti o dalších 6,7 %. V placebové skupině došlo k vzestupu hmotnosti o 14 %. Celková redukce hmotnosti po 88 týdnech studie byla pro pacienty léčené tirzepatidem 26 % tělesné hmotnosti, kdežto v placebové skupině za celou studii byl pokles jen 9,5 %, což ukazuje na nezbytnost trvalé léčby obezity. Výsledky těchto studií bývají hodnoceny jako výsledky srovnatelné s bariatrickou chirurgií.
Semaglutid – peptid podobný GLP-1, modifikovaný postranním řetězcem
Ve výčtu novinek nelze opomenout semaglutid, který je již několik let používán jako lék podaný 1× týdně subkutánně s názvem Ozempic pro léčbu DM2 a také jako lék pro perorální podání s názvem Rybelsus, dosud v dávce s postupnou titrací 3–7–14 mg. Nově je také schváleno dávkování perorálního semaglutidu 1,5 mg – 4 mg – 9 mg – 25 mg a 50 mg. První 3 nižší dávky by se měly dostat k našim pacientům v tomto roce. Také je již vyvinut a schválen semaglutid s obchodním názvem Wegovy, aplikovaný 1× týdně subkutánně v dávce 2,4 mg, který je indikován jako doplněk k nízkokalorické dietě a zvýšené fyzické aktivitě pro dlouhodobou regulaci hmotnosti u dospělých s BMI 30 kg/m2 nebo vyšším a u jedinců s BMI 27 kg/m2 nebo vyšším v přítomnosti alespoň jedné komorbidity související s hmotností. Přípravek je v ČR registrován, není hrazen ani obchodován, ale je možné, že se letos či počátkem příštího roku dostane i k našim pacientům.
V roce 2023 byly publikovány výsledky klinické studie SELECT, která ověřovala účinky semaglutidu u jedinců s nadváhou nebo obezitou na výskyt závažných kardiovaskulárních příhod (MACE: kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu nebo nefatální cévní mozková příhoda).Tato multicentrická randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná studie srovnávala účinnost subkutánního semaglutidu (2,4 mg 1× týdně) v porovnání s placebem v prevenci závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod po dobu až 5 let. Do studie bylo zařazeno 17 604 dospělých ve věku 45 let nebo starších s nadváhou nebo obezitou (BMI ≥ 27 kg/m2) a prokázaným kardiovaskulárním onemocněním (KVO) bez předchozí anamnézy diabetu. Vedle léčby semaglutidem byli pacienti instruováni o dietních opatřeních a fyzické aktivitě jako základní terapii nadváhy/obezity. Studie dosáhla svého primárního cíle tím, že prokázala statisticky významné snížení MACE o 20 % u lidí léčených semaglutidem v dávce 2,4 mg ve srovnání s placebem. Ve studii se ukázalo, že semaglutid je bezpečný a dobře tolerovaný.
Klíčovými sekundárními cílovými ukazateli byly srovnání účinků semaglutidu s placebem v ovlivnění celkové mortality, kardiovaskulárních rizikových faktorů, metabolismu glukózy, tělesné hmotnosti a funkce ledvin. Významná subanalýza publikovaná z výsledků studií SELECT u osob s poškozenou funkcí ledvin prokázala schopnost semaglutidu předcházet nejen výskytu velkých kardiovaskulárních nežádoucích příhod (MACE) u jedinců s nadváhou/obezitou a kardiovaskulárním onemocněním, ale tuto schopnost si zachovává i u pacientů s poškozenou funkcí ledvin. U této podskupiny nemocných léčba vykázala dokonce ještě lepší výsledky. Ve skupině s odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR) < 60 ml/min/1,73 m2 (v době randomizace 11 % probandů) snížil semaglutid s. c. výskyt MACE o 31 % (9,7 vs. 13,5 % na placebu) a riziko MACE nebo úmrtí z jakékoli příčiny o 33 %.Ve skupině s eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2 snížil riziko MACE oproti placebu o 18 % (6,0 vs. 7,3 %) a riziko MACE nebo úmrtí z jakékoli příčiny rovněž o 18 %.
Výsledky další studie FLOW s podáváním semaglutidu v dávce 1,0 mg 1× týdně subkutánně také potvrdily, že semaglutid významně snížil riziko progrese CKD a kardiovaskulární morbiditu a mortalitu pacientů s chronickým onemocněním ledvin a s DM2. Za zásadní z hlediska posuzování vlivu na průběh aterosklerotických cévních změn je považován vliv na intenzitu subklinického zánětu, hodnocenou vlivem na hladiny hsCRP, který se v semaglutidové větvi snížil o 37,8 %.
Nové bazální inzuliny podávané 1× týdně
Léčba bazálním inzulinem je velmi důležitá pro léčbu diabetes mellitus 1. typu a často se stane nezbytnou během průběhu DM2 při jeho progresi, která je spojená s postupným poklesem funkce a počtu beta buněk pankreatu, produkujících inzulin. Nicméně zahájení léčby a optimalizace léčby bazálním inzulinem u DM2 může být náročné z důvodu mnoha faktorů, jako je například riziko hypoglykemie a potřeba každodenních injekcí. I když dnes nová léčba včetně agonistů GLP-1R a inhibitorů gliflozinů (SGLT-2i) potřebu inzulinu snižuje, lze počítat s tím, že v roce 2045 bude diabetes mellitus diagnostikován asi u 783 milionů osob a progresivní průběh dominantního typu diabetu DM2 bude vyžadovat dostatek inzulinu pro všechny potřebné nemocné.
Postupný vývoj léčby bazálním inzulinem byl podložen vědomostí, že dříve používané nesolubilní inzuliny, jako NPH či lente, byly spojeny s méně predikovatelným průběhem účinku, vyšším rizikem hypoglykemií, jejich kratším biologickým poločasem, složitější přípravou a nutností aplikovat 2× denně.
V dalším období byla do praxe uvedena dlouhodobě působící analoga inzulinu 1. generace, a to solubilní inzulin detemir a inzulin glargin s koncentrací U100, která již měla výhodu delšího biologického poločasu, nižší intra- a interindividuální variabilitu, což se projevilo nižším výskytem hypoglykemií a v některých studiích i menším vzestupem hmotnosti, ale jsou již vytlačovány novými solubilními inzulinovými analogy druhé generace – novou formulací inzulinu glargin s koncentrací 300 j./ml s plošším a prodlouženým profilem. Dále je to inzulin degludek, který má nejdelší biologický poločas z dlouhodobě působících inzulinů, které jsou v současnosti dostupné pro naše pacienty. Oba inzuliny jsou podávány pouze 1× denně.
Snížení počtu dávek léčby může vést k nižší zátěži pacienta a zlepšit perzistenci a adherenci, což se podařilo prokázat observační retrospektivní studií pro léčbu analogy GLP-1R podanými 1× denně proti léčbě podané 1× týdně u pacientů v USA. Při podání léčby 1× měsíčně byla signifikantně vyšší perzistence v léčbě proti denním dávkám (HR 0,80; 95% CI 0,71, 0,90; p < 0,01), a signifikantně vyšší adherence proti denní léčbě po 6 a 12 měsících (p < 0,01).Také byla nižší hodnota HbA1c při léčbě 1× týdně než při léčbě 1× denně po 6 měsících (-1,1 vs. -0,9 %; p < 0,01) a po 12 měsících (-0,9 vs. -0.7 %; p = nesignifikantní); adherentní pacienti měli větší snížení HbA1c než ti s horší adherencí.
Povzbuzeni úspěšným používáním 1× týdně podanými agonisty GLP-1R pro léčbu DM2, začali výzkumníci vyvíjet inzuliny k podání 1× týdně. V současné době jsou vyvinuty 2 inzuliny, které lze podávat 1× týdně subkutánně, a to bazální inzulin efsitora alfa, kde jsou ukončovány studie 3. fáze, a inzulin ikodek, který je již zaregistrován pod obchodním názvem Awigli a můžeme ho očekávat na našem trhu možná tento rok či nejpozději v příštím roce.
Inzulin ikodek
Inzulin ikodek má velkou molekulu, ve které je provedena substituce 3 aminokyselin a je připojen řetězec mastných kyselin, které prodlužují poločas (asi 196 hodin). Inzulin se váže velmi pevně a reverzibilně na albumin v cirkulaci. To vytváří inaktivní depo, ze kterého se ikodek pomalu a kontinuálně uvolňuje. Klinický stabilní stav se docílí po 3–4 týdnech při podání 1× týdně. Formula 700 U/ml zajišťuje, že objem injekce je podobný inzulinu podanému 1× denně. Pro tento inzulin si také musíme zvyknout na vyšší dávky, počáteční dávka odpovídá 7× 10 U, podle doporučené zahajovací dávky inzulinu degludek/den. Titrační schéma ověřené ve studiích podle hodnoty glykemie na lačno je změna 1× týdně ±20 U oproti ±3 U pro inzulin degludek.
Jedna z klinických studií fáze2 byla provedena u pacientů s DM2 s cílem zjistit, jaký způsob převodu na 1× týdně aplikovaný inzulin ikodek je vhodný. Tato multicentrická studie byla provedena u pacientů s HbA1c 7–10,0 % (53,0–85,8 mmol/mol), kteří byli již léčeni bazálním inzulinem a PAD (metformin +/- DPP-4 inhibitory, SGLT2i) s celkovou dávkou inzulinu 10–50 jednotek. Jedna skupina dostala počáteční 100%, tzv. nabíjecí dávku (loading dose – LD) inzulinu ikodek, u níž byla pouze 1 dávka inzulinu zdvojená, další skupina pacientů neměla tuto dávku podánu (NLD), třetí skupina pacientů byla léčena inzulinem glargin U 100. Titrace dávek byla provedena k hodnotě glykemie na lačno 4,4–7,2 mmol/l. Primární cíl byl čas v cíli (time in range – TIR 3,9–10,0 mmol/l), který byl monitorován během týdnů 15–16 metodou kontinuální monitorace. Odhadovaný TIR během 15.–16. týdne byl 72,9 % (ikodek LD; n = 54), 66,0 % ikodek NLD; n = 50) a 65,0 % (IGlar 100 U; n = 50) se statisticky signifikantním rozdílem pro ikodek LD vs. IGlar 100 U (7,9 % points [95% CI 1,8-13,9]).
Průměrný pokles HbA1c byl z 7,9 % (62,8 mmol/mol) při zahájení studie na 7,1 % /(54,4 mmol/mol ikodek LD) a 7,4 % (57,6 mmol/mol ikodek NLD a IGlar 100 U). Incidence a výskyt nežádoucích účinků a hypoglykemií byl srovnatelný mezi skupinami. Jak ukazuje tato studie, převod na inzulin ikodek je bezpečný i při podání vstupní 100% LD – zdvojená 1 dávka), což udrží dobrou kompenzaci bez přechodného zvýšení glykemie na lačno a bez zvýšení rizika hypoglykemie při porovnání s inzulinem glargin 100 U.
Aktuální výsledky 5 klinických studií fáze III ONWARDS prokázaly lepší kompenzaci glykemie s inzulinem ikodek 1× týdně v porovnání s inzulinem glargin i degludek podávanými 1× denně a podobný výskyt hypoglykemií u pacientů s DM2, zatímco u nemocných s DM1 byl při podávání ikodeku výskyt hypoglykemií vyšší při srovnatelné kompenzaci glykemie.
Podle posteru publikovaného na sjezdu ADA, který prezentoval výsledky studie, porovnávající výběr místa aplikace inzulinu ikodek, byly srovnávány farmakokinetické vlastnosti inzulinu ikodek po subkutánní aplikaci do stehna, břicha a horní části paže. Nebyly zjištěny žádné klinicky relevantní rozdíly mezi podáním tohoto inzulinu do různých míst. Lze tedy k jeho aplikaci využít všechny lokality.
Inzulin efsitora alfa
Efsitora alfa je bazální inzulin podávaný 1× týdně. Jedná se o fúzní protein kombinující novou jednořetězcovou variantu inzulinu s doménou Fc lidského IgG2. Tento inzulin má taktéž plochý profil účinku a jeho poločas je 17 dnů. V září 2024 během kongresu EASD zazněly výsledky dvou studií fáze III QWINT 2 a QWINT 5. V QWINT-2 (n = 928) byl porovnáván s denně podávaným inzulinem degludek u pacientů s DM2, kteří do té doby inzulin neužívali. Po roce léčby prokázal inzulin efsitora alfa non-inferioritu vůči inzulinu degludek z hlediska schopnosti snížit hladinu HbA1c (o 1,26 vs. 1,17 %) i doby strávené v cílovém glykemickém rozmezí (64,3 vs. 61,2 %). Incidence hypoglykemie byla v obou ramenech srovnatelná (0,58 vs. 0,45 na osobu a rok léčby), pro užívání inzulinu efsitora se nevyskytl žádný případ těžké hypoglykemie.
Ve studii QWINT-5 (n = 692) byl hodnocen u pacientů s DM1, rovněž v porovnání s inzulinem degludek, přičemž v obou skupinách pacienti užívali prandiální inzulin lispro. I zde prokázal inzulin efsitora alfa non-inferioritu vůči inzulinu degludek z hlediska snížení hladiny HbA1c během 1 roku.
Při užívání inzulinu efsitora alfa se ale častěji vyskytly hypoglykemie úrovně 2–3 (14,0 vs. 11,6 příhody na osobu a rok léčby, odhadovaný poměr rizik 1,21) s nejvyšší četností v prvních 12 týdnech léčby. Také byly četnější těžké hypoglykemie (10 vs. 3 %) u pacientů léčených inzulinem efsitora alfa.
Výsledky léčby oběma novými bazálními inzuliny jsou velmi nadějné a představují léčbu, která je slibnou možností v dalším rozšíření terapie diabetu. Při posouzení zkušeností s obtížemi se zahájením a dodržování léčby inzulinem u diabetiků 2. typu představuje použití nových inzulinů možnost snížit zátěž léčby méně častou aplikací inzulinu, vést k lepší adherenci k léčbě, větší flexibilitě v léčbě, např. při nepravidelné pracovní době pacienta. Mohou být také vhodnými inzuliny pro pacienty odkázané na pomoc domácích agentur či rodiny.
Bude třeba pacienty důsledně edukovat, neboť zahajovací dávky jsou i pro nás lékaře dosti neobvykle vysoké, stejně jako titrovací schémata. Ta ale samozřejmě vycházejí z jedinečné farmakokinetiky a farmakodynamiky těchto 1× týdně podávaných inzulinů. Léčba může být pro pacienta určitě zajímavá, pokud mu sdělíme, že místo 365 injekcí za rok si bude aplikovat pouze 52 injekcí předplněným perem.
Závěr
Současné posuny v oboru diabetologie jsou velmi dynamické. V centru pozornosti je nyní vývoj nových léků, zejména na ovlivnění obezity a léků kombinujících inkretiny. Vedle toho se objevují i nové inzuliny a nové technologie přínosné jak pro diabetiky 1., tak i 2. typu. Cílem dnes není jen upravit hodnoty glykemie, ale současnou léčbou ovlivnit rizikové kardiorenální faktory, zlepšit kvalitu života a docílit prevence mnoha obávaných komplikací.
MUDr. Eva Račická / Diabetologická a interní ordinace, Ostrava
•
