Postavení sartanů (AT1 blokátory pro angiotenzin II) v kardiovaskulární prevenci je zcela zásadní. Zasahují do systému renin-angiotenzin-aldosteron, kdy blokují AT1 receptory. Jsou základem moderní léčby u všech typů hypertenze, především u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Kontraindikované jsou v těhotenství. Používají se především v kombinační léčbě, a je třeba sledovat hladinu kalia a kreatinin.
Sartany (např. losartan, valsartan, telmisartan kandesartan) blokují AT1 receptor, a tím tlumí účinky systému renin-angiotenzin-aldostaron (RAAS) tím, že snižují vazokonstrikci, retenci sodíku a remodelaci cév a myokardu. Naopak zvyšují hladinu aldosteronu a působí také protizánětlivě. Výsledkem je snížení krevního tlaku (TK) a orgánová protekce.
Sartany v doporučeních pro diagnostiku a léčbu hypertenze
Podle doporučení European Society of Cardiology/European Society of Hypertentension jsou sartany léky 1. linie u arteriální hypertenze, rovnocenné s ACE inhibitory, blokátory Ca kanálů a diuretiky. Jsou preferovány při intoleranci ACE inhibitorů (kašel, angioedém), u pacientů s vyšším kardiovaskulárním (KV) rizikem, nově pak u chronické obstrukční choroby bronchopulmonální a pro kombinační léčbu s blokátory Ca kanálů nebo diuretiky.
Úloha v primární prevenci
U pacientů bez manifestního KV onemocnění sartany efektivně snižují TK (klíčový faktor prevence), mají dobrou toleranci, je zde tedy i lepší adherence. Dále snižují riziko CMP, infarktu myokardu a srdečního selhání. Mají rovněž renoprotektivní efekt.
V primární prevenci jsou proto indikovány především při výskytu arteriální hypertenze, diabetes mellitus (zejména při mikroalbuminurii/proteinurii) a mají také významné uplatnění u pacientů s vysokým KV rizikem a chronickým onemocněním ledvin (CKD). Dále jsou využívány u pacientů s metabolickým syndrom, u nemocných s hypertrofií LK a rovněž při intoleranci ACE inhibitorů (ACEi).
K výhodám sartanů patří především jejich renoprotektivní (zejména u diabetiků) a kardioprotektivní efekt a lze je použít v rámci dlouhodobé prevence.
Použití v sekundární prevenci
Sartany jsou indikovány rovněž u pacientů s již přítomným KV onemocněním. U srdečního selhání představují alternativu ACEi, některé z nich mají i silná data (kandesartan, valsartan). Stejně tak jsou alternativou ACEi i po prodělaném infarktu myokardu (např. valsartan).
Díky nefroprotekci snižují proteinurii, zpomalují progresi CKD a snižují výskyt CMP. Opět je zde důležitá kontrola TK. U diabetiků je právě cílení na zmíněnou neuroprotekci a snížení KV rizika nejzásadnější. Snižuje se tak i riziko celkového orgánového postižení u těchto pacientů.
Praktické příklady z praxe
Hypertonik po CMP; cílový TK < 130/80 mmHg
Role sartanů:
- plnohodnotná alternativa ACEi;
- často v kombinaci (např. s indapamidem nebo amlodipinem).
Výhoda:
- stabilní snížení TK bez kolísání;
- dobrá tolerance (důležité u starších pacientů).
Typická volba:
- perindopril/indapamid;
- nebo sartan + diuretikum.
Srdeční selhání se sníženou (HFrEF); cíl: snížení mortality + hospitalizace
Role sartanů:
- pokud nelze ACEi – jasná volba;
- dnes často krok k ARNI (sakubitril/valsartan).
Evidence: kandesartan, valsartan.
Pozor: sledovat K+, kreatinin.
Po infarktu myokardu; cíl: prevence remodelace LK, snížení mortality
Role sartanů:
- alternativa ACEi;
- typicky – valsartan (studie VALIANT).
Diabetik s proteinurií; cíl: snížení proteinurie, zpomalit CKD
Sartany:
– léky volby, často preferované i před ACEi;
Efekt:
- dilatace eferentní arterioly;
- snížení intraglomerulárního tlaku.
Typicky: losartan, irbesartan.
Hypertenze + hypertrofie levé komory; cíl: regrese hypertrofie, snížení KV rizika
Sartany:
– velmi účinné v regresi LVH
Rychlé rozhodovací schéma, kdy nasadit sartan
Obecně platí, že sartany byly měly být první volbou zejména při intoleranci ACEi (kašel), u pacientů s proteinurií, u nemocných s diabetem a také v případě, kdy je třeba dosáhnout dobré tolerance léku. Indikace je rovněž namístě u polymorbidních pacientů.
Z praktického hlediska lze říci, že sartany dnes nejsou jen náhradou ACEi, v řadě situací jsou rovnocenné nebo preferované. Jejich hlavní síla je v orgánové protekci, výborné toleranci a adherenci.
Nejčastější sartany a jejich dávkování
|
Sartan |
Zahájení léčby |
Maximální dávka |
|
losartan |
50 mg 1× denně |
100 mg denně (1–2 dávky) |
|
valsartan |
80 mg 1× denně |
320 mg denně |
|
kandesartan |
8 mg 1× denně |
32 mg denně |
|
telmisartan |
40 mg 1× denně |
80 mg denně |
|
irbesartan |
150 mg 1× denně |
300 mg denně |
Sartany vs. ACE inhibitory
ACEi tradičně představují první volbu, sartany jsou jejich plnohodnotnou alternativou, přičemž jejich léčebné efekty jsou často prakticky rovnocenné.
Výhodou sartanů je méně nežádoucích účinků (žádný kašel), lepší tolerance, a tím i vyšší compliance. Nevýhodou jsou historicky méně robustní data (i když dnes se rozdíl stírá) a
vyšší cena (dnes spíše nevýznamné).
Kombinační léčba
Sartany jsou ideální do kombinací s blokátory Ca kanálů a s thiazidovými diuretiky. Často se používají ve fixní kombinaci, která přispívá k lepší adherenci.
Shrnutí pro praxi
Sartany jsou základní antihypertenziva 1. linie, mají silný protektivní efekt na srdce, cévy i ledviny, jsou preferovány při intoleranci ACEi a v současnosti jsou v praxi obě lékové skupiny často požívány rovnocenně.
Je třeba si dát pozor při výskytu hyperkalemie, která je zásadním omezujícím faktorem při léčbě CKD a srdečního selhání, tedy vyhnout se kombinacím s antagonisty mineralokortikoidních receptorů (např. spironolakton, eplerenon nebo novější finerenon). Rovněž je třeba sledovat kreatinin – mírný vzestup do 30 % není nutné řešit, vyšší už ano. Sartany mají také své kontraindikace, kterými jsou těhotenství či bilaterální stenóza renálních tepen.
prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. / II. interní klinika MU a FN u sv Anny, Brno
•
